单次收肌管阻滞联合关节周围注射镇痛用于全膝关节置换术的疗效评价

陈双涛,董秋月,张翼飞,李 晶,魏召劝,孔涛涛,张旭辉,张晓玲,王俊江,张亚丽

全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)是治疗终末期骨关节炎非常成功的手术方式[1]。然而，TKA术后早期，30%～60%的患者要经受中重度疼痛[2-4]，严重的疼痛增加了功能锻炼难度，延长了恢复时间，降低了患者满意度[5-7]。目前，TKA围术期多模式镇痛被大部分患者所接受，但哪种镇痛方案最好，仍然没有一致的意见，未形成指南性的建议。连续股神经阻滞(continuous femoral nerve block， CFNB)因良好的镇痛效果和较低的并发症发生率，被认为是TKA术后镇痛的“金标准”[8]，但其降低了股四头肌肌力，增加了术后跌倒的风险，延缓了术后早期的运动锻炼。而收肌管阻滞(adductor canal block， ACB)因为只阻滞感觉神经，对股四头肌肌力影响更小，可以更早的康复锻炼。因此建议ACB作为TKA术后镇痛选择的医生逐渐增多[9-10]。但单次收肌管阻滞(single-shot adductor canal blocks， SACB)和连续收肌管阻滞(continuous adductor canal blocks， CACB)哪种方法更好，尚未达成一致的意见。另外，无论ACB还是股神经阻滞(FNB)，因为神经支配区域的问题，对膝关节前方和内侧镇痛效果良好，对膝关节后方的镇痛效果不佳。关节周围注射混合药物(periarticular multimodal drug injection， PMDI)因为简单、安全、有效，被临床广泛应用[11]，但对膝关节前方的镇痛效果不佳。因此，笔者认为ACB和PMDI的联合应用，互相弥补镇痛作用的不足，应该是一种比较理想的镇痛组合方案，且对于阻滞方式，笔者更倾向于选择SACB。本研究旨在评价SACB联合PMDI用于TKA术后镇痛，与传统的镇痛“金标准”CFNB相比较，是否在疼痛缓解、功能的恢复、患者的满意度方面更有优势。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年3—9月在我科行单侧TKA的膝骨性关节炎患者100例。纳入标准：符合重度膝关节骨性关节炎诊断标准(Kellgren-Lawrence分级，Ⅳ级)；接受单侧TKA；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；年龄≤75岁；积极配合临床试验。排除标准：患精神、心理类疾病，不能签署知情同意书及不能配合疼痛评分者；已知对注射药物过敏或耐受者；患肢有神经性疼痛或感觉错乱者；患膝关节曾行其他骨科手术者；患心力衰竭、肾功能不全、凝血功能障碍等疾病者；神经阻滞禁忌证患者。男28例，女72例，年龄58～75岁，平均65.52岁。按照镇痛方式分为观察组和对照组，每组50例。本研究经我院伦理委员会讨论批准，所有入选患者均签署知情同意书。

1.2方法 所有患者术前2 d开始口服洛索洛芬钠片(60 mg，3/d)进行超前镇痛，手术采用全身麻醉，膝关节正中切口髌旁内侧入路，使用PS假体，不置换髌骨，不放置引流管，术中仅安装假体时使用止血带，术后患膝冷敷2 d，术后第1天即开始主动及被动膝关节屈伸训练，口服洛索洛芬钠片(60 mg，3/d)至术后第7天。如术后疼痛控制不佳，视觉模拟评分法(VAS)评分>4分，则进行补救镇痛：双氯芬酸钠利多卡因注射液2 ml，肌内注射。手术由同一组医生完成。观察组给予SACB联合PMDI。全身麻醉实施前，给予超声引导下单次隐神经阻滞，将高频超声探头置于髂前上棘与髌骨连线的中点处，清晰显示收肌管结构，采用平面内进针技术定位穿刺到收肌管内股动脉周围，单次注入0.5%罗哌卡因200 mg+肾上腺素0.1 mg，超声显示药液在股动脉周围均匀散开。在术中完成截骨之后安装假体之前给予PMDI(0.5%罗哌卡因200 mg、肾上腺素0.3 mg、氯诺昔康8 mg用注射用水稀释至50 ml)，注射部位：后关节囊、腓肠肌内外侧头止点、内外侧副韧带股骨及胫骨止点注射(避免混合药物渗透至腓总神经区域)40 ml，安装好假体后，剩余的10 ml混合药物注射于髌韧带及股四头肌肌腱部。对照组给予超声引导下CFNB。全身麻醉实施前，将高频超声探头置于腹股沟横韧带位置，在腹股沟韧带中外1/3处下方、股动脉外侧找到股神经，穿刺针穿刺到股神经后内侧给药，注入0.5%罗哌卡因200 mg+肾上腺素0.1 mg。将导管置入股神经周围，连接电子自控镇痛泵，术后持续泵入0.2%罗哌卡因(背景剂量5 ml/h，追加剂量每次5 ml)。

1.3观察指标

1.3.1疼痛情况：记录2组术后6、24、48、72 h静态和动态时VAS评分。评分标准：0为完全不痛，1～3为轻微疼痛，4～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛，10为疼痛难以忍受。

1.3.2肌力：评估2组在术后6、24、48、72 h的股四头肌肌力。0级：肌肉无收缩；1级：肌肉轻微收缩，肢体不能平移；2级：肢体可以平移，不能抬离床面；3级：可以抬离床面，不能抵抗阻力；4级：可以抵抗阻力，但较正常弱；5级：正常肌力。

1.3.3血液指标：术后1、2、5 d分别采用希森美康XN2800-B3全自动血液分析仪、普门PA-990全自动特定蛋白分析仪、日立7600-020-TSE全自动生化分析仪对术后患者白细胞计数(white blood cell count, WBC)、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、血糖等应激指标进行检测。

1.3.4术后满意度：术后7 d由患者对术后恢复过程的满意程度做出总体评价。1分为不满意，2分为一般，3分为满意，4分为很满意。

1.3.5术后情况：记录患者术后补救镇痛药物的应用剂量，有无恶心、呕吐、切口感染、神经麻痹、跌倒等情况。

2 结果

2.1一般资料 2组年龄、性别、BMI、关节活动度、手术时间、止血带时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组行单侧TKA的膝骨性关节炎患者一般资料比较

注：观察组给予SACB联合PMDI，对照组给予CFNB；TKA为全膝关节置换术，BMI为体重指数，SACB为单次收肌管阻滞，PMDI为关节周围注射混合药物，CFNB连续股神经阻滞

2.2静态和动态VAS评分 观察组术后6、24 h静态和动态VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组术后48、72 h静态和动态VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组行单侧TKA的膝骨性关节炎患者术后不同时间静态和动态VAS评分比较分)

注：观察组给予SACB联合PMDI，对照组给予CFNB；VAS为视觉模拟评分法，SACB为单次收肌管阻滞，PMDI为关节周围注射混合药物，CFNB为连续股神经阻滞；与对照组比较，aP<0.05

2.3股四头肌肌力比较 观察组术后6、24、48、72 h股四头肌肌力高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组行单侧TKA的膝骨性关节炎术后不同时间股四头肌肌力比较级)

注：观察组给予SACB联合PMDI，对照组给予CFNB；SACB为单次收肌管阻滞，PMDI为关节周围注射混合药物，CFNB为连续股神经阻滞；与对照组比较，aP<0.05

2.4应激指标比较 观察组术后1、2 d CRP、血糖水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组术后5 d CRP、血糖水平及术前、术后各时间点WBC比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.5术后7 d时患者对恢复过程满意度评价 观察组满意度评分1、2、3、4分分别为0、2、8、40例，对照组分别为1、5、25、19例。观察组术后7 d时满意度评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.6补救镇痛药物的消耗量及术后并发症比较 观察组补救镇痛药物剂量为(3.30±0.45)ml，对照组为(5.28±0.63)ml。观察组补救镇痛药物剂量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组恶心呕吐的发生率为8.00%(4/50)，对照组为10.00%(5/50)。2组恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组均无神经、血管损伤、切口感染、跌倒等严重并发症。

表4 2组行单侧TKA的膝骨性关节炎术前及术后不同时间的应激指标比较

注：观察组给予SACB联合PMDI，对照组给予CFNB；WBC为白细胞计数，CRP为C反应蛋白，SACB为单次收肌管阻滞，PMDI为关节周围注射混合药物，CFNB为连续股神经阻滞；与对照组比较，aP<0.05

3 讨论

TKA术后镇痛方案的优化是促进患者早期活动和康复的关键。笔者认为理想的镇痛方案应该具备以下几个特点：保存膝关节运动能力，更早的功能锻炼，更快的康复，更短的住院时间，更低的术后并发症，更高的患者满意度。研究表明，CFNB与静脉自控镇痛和硬膜外镇痛相比，可显著减低KTA术后患者对阿片类镇痛药物的需求量，加快康复进程，提高患者满意度[12-13]。但因为缺乏对坐骨神经、闭孔神经分布区域的阻滞，有些患者仍会经受严重的膝关节后方疼痛[14]。本研究发现对照组膝关节后方疼痛发生率高于观察组，这也是对照组术后6、24 h的VAS评分高于观察组的重要原因之一。有学者采用坐骨神经-股神经联合阻滞用于TKA术后镇痛，取得了良好的镇痛效果，并认为坐骨神经阻滞是股神经阻滞的一个重要的补充。但在TKA术后镇痛中，坐骨神经阻滞仍存在争议，因为坐骨神经阻滞镇痛是以牺牲下肢的运动为代价而获得的[15]。而且，同时阻滞坐骨神经和股神经，一方面操作过于复杂，不利于推广应用；另一方面增加了TKA患者术后跌倒的风险。文献报道，CFNB用于TKA术后镇痛，患者术后跌倒的发生率在1.5%～2.7%[16]。本研究中未发生TKA术后患者跌倒事件，笔者分析应该与加强患者的教育和术后使用助行器保护有关。但是，CFNB对TKA患者术后肌力的影响是明显的。本研究结果显示，观察组术后6、24、48、72 h股四头肌肌力高于对照组。

近年来，ACB用于TKA术后镇痛成为研究热点。内收肌管是位于大腿中间1/3的腱膜结构，其包含了隐神经、股内侧皮神经、股神经股内侧肌支、闭孔神经肌支等神经，内收肌管注射局麻药可导致膝内、前、外侧感觉改变，但对运动的影响有限。董秋月等[17]将ACB与FNB用于TKA术后的镇痛效果比较，认为超声引导下ACB对TKA术后镇痛效果良好，较FNB对股四头肌肌力的影响更小，有利于患者早期功能锻炼。李灿锋等[18]ACB与FNB在TKA术后镇痛疗效的Meta分析，认为ACB与FNB在TKA术后镇痛疗效相当，但ACB对股四头肌肌力影响更小，从而更有利于患者早期活动及功能康复。Gao等[19]的荟萃分析同样认为，与FNB相比，ACB在没有降低镇痛效果的同时，可以更快地恢复运动功能。因此，越来越多的学者建议在TKA术后的镇痛方案中采用ACB，而不是FNB。李灿锋等[18]认为ACB具有替代FNB成为TKA术后镇痛“金标准”的潜能和优势。

但是对于ACB是采用SACB还是CACB，目前还存在争议。Canbek等[20]进行了一项前瞻性随机对照研究，认为CACB无论在术后的镇痛效果还是功能恢复都要优于SACB。Lee等[21]做了一项随机非劣效性试验认为，与CACB相比，SACB在TKA术后24 h的阿片类药品消耗量方面是非劣效的，并且可能在TKA术后快速康复、早期出院等方面更具优势。Zhang等[22]做了SACB与CACB用于TKA术后镇痛比较的Meta分析，认为二者在术后24 h的镇痛效果是相同的，但CACB有导致导管处感染的风险，而且导管的放置和管理会增加额外的时间和经济成本。因此，笔者更倾向于采用SACB用于TKA术后镇痛。但ACB和FNB存在同样的缺陷，即对膝关节后方镇痛作用不足，笔者采用联合PMDI试图弥补ACB用于TKA术后镇痛的不足。

PMDI是目前被广泛采用的TKA术后镇痛方式，但混合药物的组合方案，目前还没有统一的标准，主要用药有麻醉药、非甾体抗炎药、阿片类镇痛药、类固醇类药、儿茶酚胺类等[23-24]。本研究采用的方案为：罗哌卡因200 mg、肾上腺素0.3 mg、氯诺昔康8 mg用注射用水稀释至50 ml。Guild等[25]认为膝关节的关节囊、内外侧副韧带、股四头肌肌腱、髌韧带等部位具有丰富的痛觉感受器,是注射的重点区域。因同时采用了SACB，腘窝部的镇痛是弱点，故重点对后关节囊、腓肠肌内外侧头及内外侧副韧带止点进行注射(用量40 ml)。本研究结果显示，观察组TKA术后膝关节后方疼痛VAS评分低于对照组，且未出现因关节周围注射引起的神经损伤、切口感染等并发症。

国内有少量关于CACB联合局部浸润麻醉用于TKA术后镇痛的文献，未见关于SACB联合PMDI用于TKA术后镇痛的报道。蒋秋香等[26]采用CACB联合关节周围浸润用于TKA术后镇痛，发现CACB联合关节周围浸润在膝关节置换术后镇痛效果更完善，疼痛应激反应下降，不良反应少。本研究结果显示，观察组术后1、2 d CRP、血糖水平等应激反应指标低于对照组，提示SACB联合PMDI镇痛效果更理想，疼痛应激反应下调。郑胜宇等[27]也认为，CACB配合局部浸润与CFNB相比，在患者术后步行疼痛感、股四头肌肌力方面均具有优势，更适合于TKA术后镇痛。Xing等[28]应用CACB联合局部浸润麻醉与单独应用局部浸润麻醉用于TKA术后镇痛随机对照试验的Meta分析，认为与单独应用局部浸润麻醉组相比，联合组更能显著降低疼痛评分和阿片类药品消耗量。

笔者采用了SACB联合PMDI用于TKA术后镇痛取得了良好的临床结果，二者的联合应用起到了互补的作用。本研究结果显示，观察组无论在术后24 h内的VAS评分、术后6、24、48、72 h的股四头肌肌力、术后满意度评分、术后补救药物剂量等方面均优于对照组。2组术后48 h和72 h VAS评分比较差异无统计学意义，笔者认为与观察组药物的代谢、作用减弱有关。

综上所述，SACB联合PMDI镇痛用于TKA临床效果良好，在疼痛缓解、功能恢复、患者满意度等方面均优于传统的“金标准”CFNB。