七氟烷复合瑞芬太尼在老年食管癌患者全身麻醉中的应用

余红春，江婷婷

因食管癌本身对机体造成极大的损伤，加之随着年龄的增长，老年患者机体各脏器功能明显下降，因此此类患者行食管癌根治术中的麻醉风险性较高。理想的手术麻醉效果在于快速诱导麻醉，输注持续充分镇静，停药后患者可快速苏醒且未出现躁动，未见呼吸抑制的发生。因此，采用合适、安全、有效的麻醉药物对老年食管癌根治术患者具有重要的意义。已有研究表明，七氟烷复合瑞芬太尼在肿瘤患者中具有良好的麻醉效果，可作为临床常用的一种麻醉方法[1]。为此，本研究分析七氟烷复合瑞芬太尼在老年食管癌根治术患者全身麻醉中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2018年1月—2019年1月收治的102例老年食管癌患者，分为研究组与对照组各51例。纳入标准：择期行食管癌根治术，且经术后病理学检查确诊为中下段食管癌；年龄≥60岁；美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级；具备手术指征；获得研究对象知情同意。排除标准：伴有心脑血管疾病、肝肾功能不全、肺部疾病等；有镇静、镇痛药物依赖史；肿瘤远处转移；手术失败、术中生命体征不稳；严重高碳酸血症、肺气肿、气胸、低血压等；伴有认知功能障碍、意识障碍、听力障碍、视力障碍；合并精神性疾病，依从性差者。2组年龄、性别等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组老年食管癌患者临床基本资料比较

注：对照组给予靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼进行麻醉维持，研究组给予吸入七氟烷复合靶控输注瑞芬太尼进行麻醉维持

1.2麻醉方法 2组术前均禁饮禁食，经桡动脉穿刺。常规行脑电双频指数(bispectral index， BIS)、血氧饱和度和心电图监测。麻醉诱导：2组均给予面罩吸氧，5 min后靶控输注瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197)3 ng/ml、丙泊酚(阿斯利康制药有限公司，H20080473)3 μg/ml。在BIS值降至60并保持后，给予顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183042)进行静脉注射，气管插管后行机械通气，接入麻醉机，相关参数设置如下：呼吸频率11～14/min，潮气量为10 ml/kg，呼吸比为1∶2，呼气末二氧化碳分压维持35～45 mmHg。麻醉维持：对照组继续靶控输注丙泊酚，并加用瑞芬太尼(血浆靶浓度3 ng/ml)，维持BIS值为40～60。研究组停用丙泊酚，采用吸入七氟烷(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20040772)，浓度维持在0.6～1.5最小肺泡内浓度。术中依据2组血流动力学状况，适当调整麻醉药物的血浆靶浓度，并在术毕前5 min停药。

1.3观察指标 记录2组拔管时间、苏醒时间和拔管后视觉模拟评分法[2](visual analogue scale， VAS)评分情况。分别于麻醉前、切皮时、术毕时和拔管时，通过多功能监护仪监测患者心率、BIS、平均动脉压(mean arterial pressure， MAP)水平的变化情况。记录患者不良反应(如寒战、躁动、恶心呕吐、呼吸抑制等)的发生情况。

2 结果

2.1不同时间点心率、BIS及MAP水平 2组术中生命体征均基本平稳，均顺利完成手术。与麻醉前比较，2组切皮时和术毕时心率、BIS及MAP水平均低于麻醉前(P<0.05)。2组麻醉前、切皮时、术毕时和拔管时心率、BIS、MAP水平的比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2拔管时间、苏醒时间及VAS评分 研究组拔管时间和苏醒时间短于对照组，VAS评分低于对照组(P<0.01)。见表3。

2.3不良反应 2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3 讨论

老年食管癌患者对麻醉的耐受性明显减弱，麻醉药物于体内清除率显著降低，使得药物的半衰期显著延长，术后容易导致苏醒延迟、呼吸抑制[3]，因此对手术治疗效果造成极大的影响。并且，老年患者行食管癌根治术中心肌缺血、心力衰竭的发生率升高，并且部分患者合并肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，使得药物清除效果并不理想，造成患者睁眼时间延迟[4]。作为近年来一种新型的含氟吸入麻醉药物，七氟烷既可快速诱导麻醉，停药后亦可促进患者苏醒，其血气分配系数值仅为0.65，在血液中的溶解度较低，可经呼吸排出体外，因此对患者脑血流、心功能、呼吸系统和颅内压等影响较小[5-9]。作为一种阿片类μ受体激动剂，瑞芬太尼具有作用时间短、镇痛效果明显、迅速奏效等多种优势，并且该药的半衰期与输注时间并无密切关系[10-12]，在近年来广泛应用于临床各类手术的麻醉诱导和维持[13]。

表2 2组老年食管癌不同时间点心率、BIS及MAP水平的比较

注：对照组给予靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼进行麻醉维持，研究组给予吸入七氟烷复合靶控输注瑞芬太尼进行麻醉维持；BIS为脑电双频指数，MAP为平均动脉压；与麻醉前比较，aP<0.05

表3 2组老年食管癌拔管时间、苏醒时间及VAS评分比较

注：对照组给予靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼进行麻醉维持，研究组给予吸入七氟烷复合靶控输注瑞芬太尼进行麻醉维持；VAS为视觉模拟评分法；与对照组比较，bP<0.01

作为反映术中意识状况的一项主要参数，BIS值的监测可用于指导术中麻醉药物的使用量。本研究在检测常规的血流动力学指标外，联合检测BIS值以更好地判断患者的麻醉深度。本研究结果显示，2组切皮时和术毕时心率、BIS及MAP水平均低于麻醉前。提示瑞芬太尼复合丙泊酚或七氟烷均可有效阻滞气管插管和手术过程中导致的交感神经兴奋，确保手术的顺利实施。2组在切皮时和术毕时的BIS值均基本维持在40～60，提示老年食管癌根治术中采用瑞芬太尼复合丙泊酚或七氟烷的麻醉方法均可维持相对稳定的麻醉深度，最终有助于促进手术的顺利开展。此外，本研究结果显示，2组麻醉前、切皮时、术毕时和拔管时心率、BIS、MAP水平比较差异均无统计学意义。提示在老年食管癌根治术中，瑞芬太尼复合丙泊酚或七氟烷麻醉效果相似。

表4 2组老年食管癌不良反应发生情况比较[例(%)]

注：对照组给予靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼进行麻醉维持，研究组给予吸入七氟烷复合靶控输注瑞芬太尼进行麻醉维持

本研究结果发现，研究组拔管时间和苏醒时间较对照组均明显缩短。提示采取吸入七氟烷复合瑞芬太尼的麻醉方法可迅速促进患者术后苏醒，该观点与既往研究报道相符[14]。分析其原因可能因丙泊酚主要经肝脏清除，老年患者药物分布减少，组织的清除减少，药物的血药浓度显著升高，由此使得药物代谢时间明显增加[15-16]。而七氟烷本身在组织、血液中的溶解度较低，血气分配系数值低，主要经呼吸清除代谢，因此可明显缩短药物代谢时间[17]。并且，老年患者身体状况、疾病损伤、手术创伤等因素均在一定程度影响术后丙泊酚的降解过程[18]。相比丙泊酚，七氟烷在组织、血液中的降解速度较快，因此可明显缩短患者苏醒时间和拔管时间。此外，本研究中，研究组拔管后VAS评分较对照组明显下降，表明相比丙泊酚复合瑞芬太尼，七氟烷复合瑞芬太尼术后的镇痛效果更加明显。有研究报道，七氟烷复合瑞芬太尼可明显减少老年患者全面苏醒过程中不良反应的发生[19]。术后躁动是吸入七氟烷麻醉后常见的一种不良反应，其发生机制可能是患者在苏醒过程中仍处在意识模糊、嗜睡状态，此时高级大脑中枢功能尚未完全恢复，而在术后疼痛等影响下使得患者容易出现躁动，特别是在停用阿片类药物后[20-21]。本研究主要不良反应为躁动、呼吸抑制、恶心呕吐和寒战，且2组不良反应发生率比较差异无统计学意义。提示瑞芬太尼复合丙泊酚或七氟烷的安全性相当，不良反应发生率均较低。

综上所述，在老年食管癌根治术中，瑞芬太尼复合丙泊酚或七氟烷麻醉效果和安全性均相似，均可确保术中患者血流动力学的相对稳定，但七氟烷复合瑞芬太尼可促进患者苏醒，缓解患者疼痛，因此可作为临床常用的一种安全、有效的麻醉维持方法。