经跗骨窦间隙入路结合万向锁定钢板固定术治疗SandersⅢ型跟骨骨折效果及安全性分析

时 亮，段 亮，董向辉，刘宗智

跟骨骨折在全身骨折中占2%左右，是一种常见的跗骨骨折，在足部骨折中占60%左右[1-2]。跟骨骨折中75%为关节内骨折，30%患者伴有跟骰关节损伤，预后较差[3]。目前，治疗跟骨骨折手术技术已较为成熟，包括切开复位、关节镜辅助下复位等，其中外侧扩大型切口结合钢板内固定基本可解决所有复杂骨折，应用最多，但术后并发症发生率较高，严重者可引起骨髓炎，从而导致内固定失败[4]。经跗骨窦间隙入路则可以避免破坏足跟部局部血运，降低并发症发生率，但显露视野较小，无法适用于所有类型骨折[5]。跟骨万向锁定钢板是新型锁定钢板，固定更牢固。本研究采用经跗骨窦间隙入路结合万向锁定钢板固定术治疗SandersⅢ型跟骨骨折，旨在探讨其临床效果及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2016年1月—2018年1月于本院就诊的跟骨骨折92例，按不同术式分为切开组及微创组各46例。切开组男30例，女16例；年龄26～50(35.14±3.51)岁；骨折类型：SandersⅢAB型14例，SandersⅢBC型13例，SandersⅢAC型19例；骨折原因：高处坠落伤35例，交通事故伤11例。微创组男28例，女18例；年龄25～52(35.27±3.53)岁；骨折类型：SandersⅢAB型15例，SandersⅢBC型11例，SandersⅢAC型20例；骨折原因：高处坠落伤36例，交通事故伤10例。2组性别、年龄等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例选择标准 纳入标准：根据影像学结果确诊为SandersⅢ型跟骨骨折，新鲜闭合骨折，受伤后2周内接受手术，单足骨折；临床资料完整。排除标准：开放性骨折、二次骨折、病理性骨折、严重骨质疏松患者；合并其他恶性肿瘤患者；合并严重心、脑疾病患者；严重肝肾功能不全患者；精神疾病患者；糖尿病患者；严重感染患者；妊娠女性；周围神经炎者；合并同侧距骨、舟骨或其他跗骨骨折者；合并跟骨周围关节脱位患者；受伤前足踝功能异常患者。

1.3治疗方法 2组均采用腰硬联合麻醉，健侧卧位，患肢在上，常规消毒铺巾后垫高患肢。切开组采用外侧扩大型切口结合万向锁定钢板固定术治疗，切口始于外踝上方3 cm，从腓骨后缘及跟腱前缘连线的三分之二处向足背皮肤切开，再向前方切开至第五跖骨基底近侧1 cm处，采用窦氏刀剥离皮瓣并暴露完整跟骨结节；切开腓骨肌腱上下支持带并游离长短肌肌腱，采用斯氏针打入距下关节面撬拨复位距下关节面；在透视下置入锁定钢板，调整至满意位置后置入万向锁定螺钉并固定，透视满意后放置负压引流管，逐层关闭切口并进行包扎。微创组采取经跗骨窦间隙入路结合万向锁定钢板固定术，从外踝尖下1 cm处切开皮肤，分离皮下组织，分离腓肠神经并切断腓骨长短肌腱上下支持带并牵引开，切开距跟关节囊以充分暴露距下关节，将斯氏针钻入跟骨后外侧骨块，进行手法撬拨复位；在透视下置入锁定钢板，调整至满意位置后置入万向锁定螺钉并固定，透视满意后放置负压引流管，逐层关闭切口并进行包扎。2组术后均随访6个月。

1.4观察指标 统计2组手术相关指标；在术前及术后6个月检测2组Böhler角、Langre角和Gissane角水平、跟骨高度及宽度；采用Maryland足踝功能评分、美国足踝外科协会(AOFAS)踝与后足评分评估2组足踝功能情况，分数越高表示功能越好；统计2组术后并发症发生率。

2 结果

2.1手术相关指标比较 微创组手术时间、住院时间、骨折愈合时间短于切开组，术中出血量少于切开组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组跟骨骨折手术相关指标比较

注：切开组采用外侧扩大型切口结合万向锁定钢板固定术，微创组采用经跗骨窦间隙入路结合万向锁定钢板固定术;与切开组比较，bP<0.01

2.2手术前后Böhler角、Langre角和Gissane角水平比较 术前及术后6个月，2组Böhler角、Langre角和Gissane角水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后6个月Böhler角和Gissane角均大于术前，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组跟骨骨折手术前后Böhler角、Langre角和Gissane角水平比较

注：切开组采用外侧扩大型切口结合万向锁定钢板固定术，微创组采用经跗骨窦间隙入路结合万向锁定钢板固定术；与术前比较，bP<0.01

2.3手术前后跟骨高度及宽度比较 术前及术后6个月，2组跟骨高度及宽度比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后6个月跟骨高度高于术前，跟骨宽度小于术前，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组跟骨骨折手术前后跟骨高度及宽度比较

注：切开组采用外侧扩大型切口结合万向锁定钢板固定术，微创组采用经跗骨窦间隙入路结合万向锁定钢板固定术；与术前比较，bP<0.01

2.4手术前后Maryland评分、AOFAS评分比较 术前及术后6个月，2组Maryland、AOFAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后6个月Maryland和AOFAS评分均高于术前，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组跟骨骨折手术前后Maryland和AOFAS评分比较分)

注：切开组采用外侧扩大型切口结合万向锁定钢板固定术，微创组采用经跗骨窦间隙入路结合万向锁定钢板固定术；Maryland评分为足踝功能评分，AOFAS为美国足踝外科协会；与术前比较，bP<0.01

2.5术后并发症发生率比较 微创组发生术后并发症3例(6.52%)，其中皮肤坏死2例，术后感染1例。切开组发生11例(23.91%)，其中皮肤坏死6例，术后感染4例，神经损伤1例。微创组术后并发症发生率低于切开组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

跟骨自身及周围解剖结构相对复杂、软组织薄弱，同时75%跟骨骨折累及关节面，导致跟骨骨折是临床复杂骨折之一，增加临床治疗难度，术后并发症及后遗症均较高，致残率可达30%左右[6]。跟骨骨折常见于高处坠落伤及交通事故伤，由高能量应力直接作用造成[7-8]。跟骨骨折多见于20～50岁人群，若治疗不当将造成严重残疾，使患者丧失劳动能力，给患者家庭及社会造成负担[9]。跟骨骨折治疗可分为保守治疗及手术治疗，其中保守治疗适用于关节面无移位跟骨骨折，预后较好，但无法恢复跟骨形态、关节面平整性等，常引起骨折畸形、关节僵直等并发症；切开复位手术治疗则可给予患者良好复位及固定效果，恢复跟骨生物力学特征及正常形态，疗效较好[10]。

常用外侧扩大切口入路术式是治疗跟骨骨折的经典术式，可充分暴露跟骨外侧、跟骰关节、距下关节后关节面，利于术者在直视下进行复位及固定，提高复位准确率[11]，且对腓肠神经有一定保护作用，并降低腓骨肌腱炎发生率,但术后常发生皮瓣坏死、切口愈合时间延长等软组织并发症。经跗骨窦间隙入路对软组织剥离较少，对皮瓣局部血供影响较小。微创手术创口较小，利于患者恢复；避免损伤跟外侧动脉，基本不影响跟骨外侧壁血供；不激惹腓骨肌腱腱鞘及腓肠神经皮神经[12-13]。但经跗骨窦间隙入路手术对术者要求较高，且对跟骨外侧整体显露不足[14]。

张元松[15]研究发现经跗骨窦间隙入路内固定治疗跟骨骨折手术相关指标均优于对照组。本研究结果显示，微创组术后恢复时间、手术时间短于切开组，术中出血量少于切开组，可能原因为经跗骨窦间隙入路创口较小，对软组织损伤较小，利于患者术后恢复。王向前等[16]研究发现经跗骨窦间隙入路治疗跟骨骨折Maryland评分与对照组比较差异无统计学意义。本研究结果显示，微创组与切开组患者术后足功能、跟骨影像学指标比较差异无统计学意义，提示经跗骨窦间隙入路治疗跟骨骨折疗效与外侧扩大切口入路术式治疗效果相当。与文献报道一致。本研究结果显示，微创组术后并发症发生率低于切开组，可能原因为经跗骨窦间隙入路术式创口小，术后感染风险更低，对软组织损伤更小，避免损伤足跟部血供。

综上所述，经跗骨窦间隙入路结合万向锁定钢板固定术治疗SandersⅢ型跟骨骨折临床疗效更好，且并发症发生率更低，术后足功能、跟骨影像学指标与外侧扩大切口入路术式无明显差异。本研究不足之处在于所选病例数较少，后续将扩大样本量进一步研究。