血压控制对腹膜透析终末期肾病患者残余肾功能及透析充分性的影响

高 芳，王少清，马 欣，毛 楠

腹膜透析(PD)作为终末期肾病替代疗法之一，在延长患者生存时间、改善生存质量方面具有重要作用[1]。但在PD治疗过程中，水盐控制易被忽视，造成患者常处于容量超负荷状态，导致高血压发生率较高[2]，故控制血压非常重要。目前对于合并高血压的PD患者，临床上将其血压多控制为<140/90 mmHg即可，尚无控制血压的最佳范围[3]。近年有学者提出，血压控制于较低水平者，肾损伤较小，PD疗效好，对改善患者生存质量更有利[4]。本研究选取我院100例PD合并高血压终未期肾病患者为研究对象，以前瞻性研究的方式探究血压控制情况对PD合并高血压患者的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月—2017年12月我院收治的100例行PD合并高血压的终末期肾病患者为研究对象，根据血压控制范围分为A组及B组，每组50例。 纳入标准：符合改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)[5]制定的肾衰竭诊断标准；合并高血压，收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg；行持续性不卧床PD，且稳定透析时间≥3个月；年龄为18～75岁；签署知情同意书且经我院医学伦理委员会批准。 排除标准：近1个月外伤、手术或心脑血管事件史；近3个月急性消化道出血、代谢紊乱、急性心功能不全等严重器官功能障碍疾病；合并腹膜炎等感染性疾病；伴病毒性肝炎或恶性肿瘤；依从性差。A组男24例，女26例；年龄36～71(55.79±10.96)岁；透析时间7～23(14.09±2.77)个月；体质量指数(BMI)19～24(21.69±1.96)kg/m2。B组男21例，女29例；年龄34～70(54.21±10.28)岁；透析时间6～23(13.25±2.92)个月；BMI为19～23(21.32±1.82)kg/m2。2组年龄、性别、透析时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2组均给予持续性不卧床PD方案：1.5%或2.5%PD透析液2000 ml，每天3～5袋，优质蛋白质饮食0.8～1.0 g/(kg·d)，纠正肾性贫血。2组均采用钙离子拮抗剂联合α受体拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂等药物控制血压。A组治疗期间血压控制在120～130/70～80 mmHg，B组血压控制在130～140/80～90 mmHg。共治疗12个月。

1.3观察指标

1.3.1残余肾功能(RRF)指标：记录尿量、腹膜透析超滤量，使用PD Adquest 2.0软件(百特公司提供)计算RRF、残肾尿素清除指数(Kt/V)、残肾肌酐清除率(Ccr)；其中RRF为残肾肌酐及尿素清除率之和的平均值，残肾Kt/V根据尿量、腹膜透析超滤量计算，Ccr则用残肾肌酐清除率及腹膜透析肌酐清除率衡量。

1.3.2透析充分性：通过PD Adquest 2.0软件(百特公司提供)计算总Kt/V、总Ccr。

1.3.3炎性反应：采用化学发光法(试剂盒由德国罗氏公司生产)检测血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平，以放射免疫分析法(试剂盒由美国BD公司生产)检测血清白介素-6(IL-6)水平。

1.3.4心功能及心血管事件发生情况：使用彩色多普勒超声诊断仪(美国惠普公司)检测左心室心肌质量指数(LVMI)、左心室射血分数(LVEF)，各数据取3个心动周期的平均值。记录治疗期间2组心血管事件发生情况。

2 结果

2.1RRF指标比较 治疗12个月后，2组RRF、残肾Kt/V、残肾Ccr、尿量均较治疗前降低，且A组高于B组(P<0.05)。见表1。

表1 2组PD合并高血压终末期肾病治疗前后RRF指标比较

注：A组治疗期间血压控制范围为120～130/70～80 mmHg，B组血压控制范围为130～140/80～90 mmHg；PD为腹膜透析，RRF为残余肾功能，Kt/V尿素清除指数，Ccr肌酐清除率；与治疗前比较，aP<0.05；与B组比较，cP<0.05

2.2透析充分性比较 治疗12个月后，2组总Kt/V、总Ccr均较治疗前降低，且A组高于B组(P<0.05)。见表2。

表2 2组PD合并高血压终末期肾病治疗前后总Kt/V、总Ccr比较

注：A组治疗期间血压控制范围为120～130/70～80 mmHg，B组血压控制范围为130～140/80～90 mmHg；PD为腹膜透析，Kt/V尿素清除指数，Ccr肌酐清除率；与治疗前比较，aP<0.05；与B组比较，cP<0.05

2.3炎性因子水平比较 治疗12个月后，2组血清hs-CRP、IL-6均较治疗前降低，且A组低于B组(P<0.05)，见表3。

2.4心功能比较 治疗12个月后，2组LVMI均较治疗前降低，且A组低于B组(P<0.05)；LVEF则较治疗前升高，且A组高于B组(P<0.05)。见表4。

2.5治疗期间心血管事件发生情况比较 A组治疗期间心血管事件总发生率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表3 2组PD合并高血压终末期肾病治疗前后炎性因子水平比较

注：A组治疗期间血压控制范围为120～130/70～80 mmHg，B组血压控制范围为130～140/80～90 mmHg；PD为腹膜透析，hs-CRP为超敏C反应蛋白，IL-6为白介素-6；与治疗前比较，aP<0.05；与B组比较，cP<0.05

表4 2组PD合并高血压终末期肾病治疗前后LVMI、LVEF比较

注： A组治疗期间血压控制范围为120～130/70～80 mmHg，B组血压控制范围为130～140/80～90 mmHg；PD为腹膜透析，LVMI为左心室心肌质量指数，LVEF为左心室射血分数；与治疗前比较，aP<0.05；与B组比较，cP<0.05

表5 2组PD合并高血压患者治疗期间心血管事件发生情况比较[例(%)]

注：A组治疗期间血压控制范围为120～130/70～80 mmHg，B组血压控制范围为130～140/80～90 mmHg；PD为腹膜透析；与B组比较，aP<0.05

3 讨论

RRF反映肾组织损伤后健存的肾组织滤过与内分泌功能，机体存在少量的RRF也可排出内毒素，RRF也与患者预后关系密切，但在PD过程中，RRF呈进行性下降，如何降低其下降速率也是临床亟待解决的难题[6]。另外，透析充分性是影响PD疗效的重要指标，透析不充分可引起患者应激、炎性因子水平升高，故透析充分性也是决定透析患者生存质量及生存时间的重要因素[7]。临床研究发现，高血压为影响RRF下降速率的危险因素，也是引起透析不充分的重要因素，且高血压还是导致PD患者发生心血管事件的危险因素[8]。因此，控制血压对PD患者疗效及预后非常重要。但临床对PD合并高血压患者血压控制范围尚无统一结论。对此，本研究就血压控制为120～130/70～80 mmHg及130～140/80～90 mmHg的2组患者RRF、透析充分性、炎性反应及心功能状态等指标进行评估，以评估血压最佳控制方案，取得一定成果。

本研究结果显示，2组治疗12个月后RRF、残肾Kt/V、残肾Ccr、尿量均较治疗前降低，且A组治疗后上述RRF指标降低幅度小于B组。提示随着PD的进行，患者RRF持续性丧失，与国内学者研究结果一致[9]。同时提示血压控制为120～130/70～80 mmHg能在一定程度上降低RRF下降速率。分析其原因可能与体循环血压较高时，可促使残存肾单位高血流、高灌注现象加剧，诱导肾小动脉硬化，并引起残余肾组织缺血性病变，加速RRF下降有关[10]。本研究结果显示，A组治疗后总Kt/V、总Ccr均高于B组。提示120～130/70～80 mmHg的血压控制条件下，能降低透析不充分发生率，避免毒素蓄积等并发症。究其原因可能与血压的升高使血容量负荷增加，刺激交感神经激活，促进肾上腺素等血管活性物质释放增多，影响大分子毒素物质的清除，使透析不充分有关[11]。

除上述结论外，本研究结果显示，2组治疗后血清hs-CRP、IL-6均较治疗前降低，且A组低于B组。可能与以下因素有关：①血压处于较高水平时，导致肾单位高灌注状况恶化，肾小动脉硬化，使管壁肥厚、管腔狭窄，刺激内皮细胞损伤，诱发机体炎性水平升高[12-13]；②随着血容量负荷的增加，交感神经活性升高，血管活性物质释放也增多，升高应激水平，导致应激刺激引起的炎性水平进一步升高[14]。本研究结果显示，A组治疗后LVMI、LVEF改善情况优于B组。考虑与血压控制为120～130/70～80 mmHg时，血清hs-CRP、IL-6等炎性因子水平降低，缓解机体微炎症状态，减轻对心肌细胞的损伤，保护心功能有关[15]。据文献报道，心血管事件是导致PD患者死亡的主要原因之一，严重影响患者预后[16]。本研究结果显示，A组治疗期间心血管事件总发生率低于B组。提示血压控制为120～130/70～80 mmHg不仅能保护患者心功能，还能减少心血管事件发生，改善PD患者预后生存质量。

综上所述，血压控制为120～130/70～80 mmHg能在一定程度上减轻PD合并高血压患者炎性反应，减缓RRF下降，改善透析充分性，并保护心功能，减少心血管事件，于改善患者预后生存情况有积极意义。