急性心肌梗死患者PCI术后空腹血糖变化规律及影响因素分析

胡 娜，田雅楠，胡舒环，黄贤胜

急性心肌梗死(acute miocardial infarction, AMI)为冠心病最严重类型之一，其发生率与病死率均较高，流行病学研究发现其发病率呈逐年上升趋势[1-2]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)为目前治疗AMI的主要方式，其可在短时间内促进阻塞血管再通，恢复心肌缺血细胞血流供应，改善心血管结局事件[3]，但PCI术后再狭窄、血栓形成、心律失常等不良事件仍是目前临床亟待解决的问题。近年来研究结果显示，空腹血糖(FPG)与AMI患者PCI术后早期心血管不良事件发生密切相关[4]。本研究主要分析AMI患者PCI术后FPG变化规律及其影响因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年11月—2019年2月我院收治的AMI患者120例。纳入标准：符合AMI诊断标准[5]，且满足PCI手术适应证，自愿接受该手术治疗；入院首次FPG为3.5～7.2 mmol/L；本研究经我院伦理委员会批准，且患者了解并签署知情同意书。排除标准：稳定性心绞痛、心律失常或心力衰竭严重者；合并严重肝肾功能障碍、凝血功能障碍及活动性溃疡、消化道出血、血液系统疾病、自身免疫性疾病者；近3个月曾行PCI术或支架置入术、服用过糖皮质激素或免疫抑制剂者。男75例，女45例；年龄40～76(58.43±5.97)岁；有吸烟史25例，高血压病36例，糖尿病20例，高脂血症6例。

1.2方法

1.2.1治疗方法：均接受急诊PCI术治疗，术前予以阿司匹林肠溶片(国药准字H15020766，呼伦贝尔康益药业有限公司，100 mg)300 mg、硫酸氢氯吡格雷片(国药准字J20130007，赛诺菲杭州制药有限公司，75 mg)600 mg或替格瑞洛(国药准字J20171077，阿斯利康制药有限公司，90 mg)180 mg口服。术中完成穿刺后经鞘管静脉推注普通肝素100 U/kg，并行左右冠状动脉造影，依据患者病变情况选择支架，完成血运重建。PCI术中操作依据穿刺路径不同暴露手术视野，常规消毒，铺无菌巾，穿刺局部予以1%利多卡因麻醉后，以穿刺针动脉穿刺，成功后放置动脉鞘，常规注入2500 U肝素，在完成动脉造影后行PCI前追加肝素5000～7000 U，手术每延长1 h追加肝素2000 U，依据病变部位选择不同导引导管、球囊及支架，血栓负荷重者静脉滴注替罗非班维持24 h。术中常规予以血栓抽吸导管进行血栓抽吸，PCI治疗仅对罪犯血管进行干预，术后常规口服阿司匹林、氯吡格雷75 mg/d，皮下注射低分子肝素5～7 d，同时依据《2010年中华医学会急性心肌梗死诊断及治疗指南》，结合患者病情予以推荐的二级预防药物进行治疗，糖尿病者均皮下注射胰岛素。

1.2.2FPG测定方法：于术前、术后1 d、术后3 d、术后7 d、术后1个月、术后2个月、术后3个月采集空腹指尖血，应用Nova Biomedical UK STATSTRIP血糖仪测定FPG水平。

1.2.3分组方法及影响因素分析：依据术后3 d内平均FPG水平将其分为偏低组(FPG≤3 mmol/L)、正常组(5～7 mmol/L)、偏高组(>7 mmol/L)，对比其临床资料，包括性别、年龄、基础疾病病史、对比剂用量、心肌梗死位置、支架置入数量、支架直径、血压[收缩压(SBP)、舒张压(DBP)]、血脂[总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白T(cTnT)，生化指标均采用全自动生化分析仪(美国BECKMAN COULTER公司，型号AU5800)进行测定。同时于术后采用PHILIPS EPIQ 7C型彩色多普勒超声诊断仪进行测定，探头频率1.7～3.5 MHz，测量同一心动周期的左心室舒张末期内径(LVDd)、左心室射血分数(LVEF)。应用有序多分类Logistic回归分析分析其影响因素。

2 结果

2.1FPG变化规律分析 120例AMI术前、术后1 d、术后3 d、术后7 d、术后1个月、术后2个月、术后3个月FPG分别为(5.39±0.62)、(6.79±0.85)、(7.43±0.78)、(6.57±0.70)、(5.31±0.56)、(5.40±0.55)、(5.35±0.57)mmol/L。120例AMI术后1、3、7 d FPG水平高于术前，术后3 d高于术后1 d，术后7 d、术后1、2、3个月均低于术后1 d,且术后1、2、3个月低于术后7 d(P<0.05)。术后1、2、3个月FPG比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2影响AMI患者PCI术后FPG变化的单因素分析 120例AMI术后3 d内FPG偏低、正常、偏高者分别为20、40、60例。经单因素分析发现，术后3 d内不同FPG水平患者年龄、糖尿病病史、心肌梗死位置、支架置入数量、支架直径、SBP、DBP、术前CK-MB、cTnT、术后LVDd、LVEF比较差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)，其中FPG偏高者年龄、支架置入数量、支架直径、SBP、DBP、术前CK-MB、cTnT、术后LVDd较高，糖尿病病史、下壁心肌梗死占比高于偏低组和正常组，而术后LVEF低于偏低组和正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 影响AMI患者PCI术后FPG变化的单因素分析

注：AMI为急性心肌梗死，FPG为空腹血糖，PCI为经皮冠状动脉介入治疗；SBP为收缩压，DBP为舒张压，TC为总胆固醇，TG为甘油三酯，HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，CK-MB为肌酸激酶同工酶，cTnT为心肌肌钙蛋白T，LVDd为左心室舒张末期内径，LVEF为左心室射血分数；与偏低组比较，aP<0.05;与正常组比较，cP<0.05

2.3影响AMI患者PCI术后FPG变化的多因素分析 有序多分类Logistic回归分析显示，支架置入数量≥2支、支架直径及术前CK-MB、cTnT、术后LVDd为AMI患者PCI术后FPG水平升高的主要影响因素，而LVEF为保护因素(P<0.05,P<0.01)。见表2。

表2 影响AMI患者PCI术后FPG变化的多因素分析

注：AMI为急性心肌梗死，FPG为空腹血糖，PCI为经皮冠状动脉介入治疗；cTnT为心肌肌钙蛋白T，CK-MB为肌酸激酶同工酶，LVDd为左心室舒张末期内径，LVEF为左心室射血分数

3 讨论

PCI为在血管介入基础上促进阻塞血管部位血栓溶解，恢复血流再通，可在短期内促进缺血部位心肌细胞血流供应[6]。对于AMI患者而言，在无明显手术禁忌证情况下越早实现血管再通，行再灌注治疗能降低心血管不良事件发生率与病死率，改善患者预后[7]。但相关研究显示，在部分AMI患者中，PCI术后仍预后不佳，较多因素如高血压、糖尿病、血脂异常等均会导致术后风险增加，而血糖变化可能较严重[8]。张凯和许恒军[9]研究显示，AMI患者PCI术后支架内有血栓形成者入院时FPG较无支架内血栓形成者高，但目前关于AMI患者PCI术后变化规律及其影响因素的研究报道较少。

本研究结果显示，120例AMI患者PCI术后FPG呈先上升后下降趋势，其中术后1、 3 d FPG水平较高，在术后3 d达峰值，至术后7 d开始下降并维持平稳，术后1～3个月FPG比较差异无统计学意义，表明AMI患者在PCI术后FPG发生一定变化，尤其在术后3 d内波动较大，高血糖可损伤内皮细胞，一方面会增加内皮素释放，减少一氧化氮与前列环素释放，使血管舒张功能受损，此外葡萄糖直接毒性作用会使内皮细胞复制减少，修复能力降低，最终引起内皮细胞损伤，促进动脉粥样硬化形成[10]，持续存在的血糖代谢异常可能导致AMI患者PCI术后预后不良，方雪娥等[11]研究也发现，血糖为AMI患者PCI术后住院期间发生心血管事件的危险因素。当然在PCI术后血糖升高也并非持续存在，如在病程过程中部分患者可通过适当管理及治疗而恢复，本研究也观察到在术后1周～1个月FPG开始恢复稳定。

有报道显示，352例AMI患者入院后次日FPG偏低58例，偏低率为16.47%[12]。本研究中120例术后3 d内FPG偏低、正常、偏高分别为20、40、60例，FPG偏低率、偏高率分别为16.67%、50.00%，因此AMI患者PCI术后FPG呈升高趋势。有序多分类Logistic回归分析显示，支架置入数量≥2支、支架直径、术前CK-MB、cTnT与术后LVDd为AMI患者PCI术后FPG水平升高的主要影响因素，而LVEF为保护因素，表明支架置入数量、支架直径、术前CK-MB、cTnT及术后LVDd、LVEF是AMI患者PCI术后FPG波动的影响因素。支架因素可能导致内皮细胞变性坏死、胶原纤维暴露激活内源性凝血系统，此外内膜损伤会释放大量组织凝血因子，外源性凝血系统随之激活，置入支架数量越多、直径越大，会损伤较多血管，继而引起微血管病变，导致血糖波动[13]。国外有较多研究发现，LVEF降低可导致血液流速减慢，血液瘀滞形成血栓，而血液瘀滞后可引起组织与血管内缺氧损伤，促进凝血系统激活与血小板聚集活化[14-15]。本研究中FPG偏高组术后LVDd较高，而LVEF较低，说明较高的LVDd对AMI患者术后FPG也有一定影响，可能引起FPG波动，提高LVEF可能对缓解FPG异常有益。此外术前cTnT、CK-MB水平增高预示着心肌受损更严重[16]。本研究也存在一些不足之处，如AMI患者术前未进行严格的口服葡萄糖耐量试验，导致部分本已存在糖尿病基础状态的AMI患者在PCI术后更容易发生FPG波动，继而影响研究结论。

综上所述，AMI患者PCI术后FPG发生一定变化，呈先上升后下降并趋于稳定的趋势，术后3 d内FPG波动较大，至术后1个月基本恢复稳定，而支架置入数量≥2支、支架直径、术前cTnT、CK-MB及术后LVDd是导致术后FPG波动的主要因素，而LVEF增加可能有助于减少FPG波动，应加以监测和识别。