冠状动脉慢血流现象与左心功能和冠状动脉直径的相关性分析

张红斌，郭志浩，刘 飞，马建飞，张 军

当患者在冠状动脉造影中未发现冠状动脉有明显的病变，且排除冠状动脉扩张、痉挛、成型术后以及造影过程中出现的结缔组织病、心脏瓣膜病、气体栓塞等情况，在冠状动脉远端出现的血流灌注延迟的现象称为冠状动脉慢血流现象[1-2]。患有冠状动脉慢血流现象的患者一般都伴有糖尿病、高血压以及高脂血症等，且有冠心病家族史[3]。当患者吸烟或处于情绪激动时，则可能引起胸痛、心绞痛等症状，一般持续数分钟或十余分钟，及时予以舌下含服硝酸甘油可有效缓解症状[4]。有相关研究证明，多因素导致的微血管病变可能是引起冠状动脉慢血流现象的原因之一，其主要的病理机制则可能是微血管的阻力增加[5]。临床上，发生冠状动脉慢血流现象大多与心律失常以及心肌缺血有很大的关系，因此，对冠状动脉慢血流患者的心功能及冠状动脉情况进行有效评估对患者的治疗和预后具有重要意义[6]。冠状动脉扩张亦是冠状动脉造影中经常发现的现象，其扩张的具体机制目前仍不明确，但冠状动脉扩张患者多合并冠状动脉慢血流[7]。本研究通过对冠状动脉慢血流患者左心功能及冠状动脉直径进行评估与测量，了解冠状动脉慢血流现象与左心功能及冠状动脉扩张的相关性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取我院心血管内科于2017年3月—2019年9月收治的80例经冠状动脉造影检查显示冠状动脉慢血流的患者作为研究组，再选取80例同时间段因疑似冠心病而冠状动脉造影检查结果正常的患者作为对照组。2组均伴有胸痛症状且均成功进行冠状动脉造影检查。纳入标准：无心肌病、心肌梗死、冠状动脉瘤样扩张既往史；既往无行经皮冠状动脉介入治疗、心脏永久起搏器植入等手术患者；无伴有左心室肥厚或严重且不能控制的高血压患者；无严重心、肝、肾功能异常患者。均自愿参加本次研究，并签署知情同意书。研究组男42例，女38例，年龄33～74(51.92±10.26)岁；对照组男50例，女30例，年龄31～75(52.07±10.88)岁。2组性别、年龄、生化指标等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2检测方法

1.2.1多普勒超声心动图：在行冠状动脉造影术24 h前，2组均应用多普勒超声诊断仪(Phillips Medical System EPIC 7C)行超声心动图检查。检查前，患者均需休息至少30 min，检查时患者取左侧卧位，将心脏探头S5频率调至1～5 MHz，在检查时嘱患者平静呼吸，检查时需确定心动周期时相，故应将心电图监护电极同步连接好，检查声窗应包含常规超声心动图声窗。在《中国成年人超声心动图检查测量指南》(2016)的指导下对患者的二尖瓣舒张早期血流峰速度、二尖瓣舒张晚期血流峰速度、左心室舒张功能、等容舒张期时间进行测量并记录。

1.2.2心导管检查:2组均予以股动脉或右侧桡动脉穿刺，并将6F猪尾型导管通过主动脉瓣插入左心室，放置于左心室中部位置，对患者的左心室压力进行测定，并记录压力曲线，根据压力曲线建立数学模型，测量2组左心室舒张功能，然后进行冠状动脉造影。

1.2.3生化指标及尿常规检测：冠状动脉造影检查前采空腹静脉血，对患者血常规、血糖、血脂、肝肾功能、尿常规、血红细胞沉降率、脑钠肽(BNP)、C反应蛋白等生化指标进行测定。患者血常规使用型号为XFA6100全自动血液细胞分析仪和上海晶抗生物公司生产的试剂盒进行检测；使用日立7170A型全自动生化分析仪并采用上海申能生物科技有限公司生产的试剂盒对患者血糖、血脂、肝肾功能、C反应蛋白进行测定；尿常规使用GEB尿液分析仪及配套的试剂盒进行测定；血红细胞沉降率使用XC-A30全自动血沉动态分析仪，用魏氏法进行检测；BNP含量应用德国罗氏411化学发光仪及配套的试剂盒进行检测。

1.2.4冠状动脉造影检查：应用美国GE LOGIQ E9仪器行心脏彩超。选用Phillips综合数字化心血管造影系统，应用Judkins法[8]经患者股动脉或桡动脉穿刺进行冠状动脉造影。前降支投照体位选择右肩位，回旋支投照体位选择正位，右冠状动脉投照体位选择左前斜45°。三支冠状动脉的TIMI血流计数应用TIMI计帧法进行判定：第一帧为动脉充盈开始，最末帧则为血流到达动脉远端时，并将左前降支的帧数/1.7进行矫正，当平均TIMI帧数>27帧，则可诊断为冠状动脉慢血流现象。

1.2.5血管直径测量：将血管开口后10 mm处作为血管测量定位点，由专业技术人员进行测量，并与造影管进行比较后对血管直径大小值进行计算。排除测量部位出现瘤样扩张和狭窄的患者。

1.3观察指标 对比2组三支冠状动脉血流速度及冠状动脉直径；对比2组超声心动图各指标情况；对冠状动脉血流与冠状动脉直径及左心功能的相关性进行分析。

2 结果

2.1TIMI血流计数结果 研究组中共有前降支慢血流患者21例，回旋支慢血流患者27例，右冠状动脉慢血流32例。通过TIMI计帧法对比2组的血流速度，研究组前降支、回旋支、右冠状动脉的血流帧数大于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组TIMI血流计数结果比较帧)

注：研究组为经冠状动脉造影检查显示冠状动脉慢血流的患者，对照组为疑似冠心病而冠状动脉造影检查结果正常的患者；与对照组比较，bP<0.01

2.2冠状动脉直径情况 研究组前降支、回旋支、右冠状动脉直径均明显大于对照组(P<0.01)。见表2。

2.3多普勒超声心动图指标情况 2组二尖瓣舒张早期血流峰速度比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组二尖瓣舒张晚期血流峰速度和左心室舒张功能低于对照组，等容舒张期时间长于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表2 2组冠状动脉直径情况比较

注：研究组为经冠状动脉造影检查显示冠状动脉慢血流的患者，对照组为疑似冠心病而冠状动脉造影检查结果正常的患者；与对照组比较，bP<0.01

表3 2组多普勒超声心动图指标情况比较

注：研究组为经冠状动脉造影检查显示冠状动脉慢血流的患者，对照组为疑似冠心病而冠状动脉造影检查结果正常的患者；与对照组比较，aP<0.05,bP<0.01

2.4冠状动脉慢血流与冠状动脉直径及左心功能的相关性分析 冠状动脉慢血流与TIMI血流计数、冠状动脉直径和等容舒张期时间呈负相关，与左心室舒张功能呈正相关(P<0.05，P<0.01)。见表4。

表4 冠状动脉血流与冠状动脉直径及左心功能的相关性分析

3 讨论

冠状动脉慢血流现象是指冠状动脉造影示冠状动脉无明显狭窄但血流缓慢的现象，1972年由Tamble首先报道，随着冠状动脉造影应用的普及，这一现象越来越多被发现[9]。目前研究表明，冠状动脉慢血流现象可引起心绞痛、心律失常、急性心肌梗死，甚至猝死，严重影响人们的健康[10]。引起冠状动脉慢血流现象的病因目前尚未完全明了，但与微循环障碍、冠状动脉小血管闭塞、血管内皮功能的损伤、血小板功能、炎性反应等因素有关[11]。

当冠状动脉发生病变，一般均会产生心室舒张早期的驰张或松弛以及心室顺应性等相应的变化[12]。心室发生驰张，心肌会主动舒张，一般表现为舒张期等容舒张现象以及左心室发生快速充盈[13]。

收缩和舒张功能是评定心脏功能的重要指标之一。有相关研究表明，冠状动脉发生病变的患者其舒张功能异常时，其收缩功能也存在一定的障碍[14-15]。评估心室收缩期功能的指标通常采用心室射血分数，而该指标在进行超声心动图检查时通常表现为正常[16]。当心室舒张功能发生异常时，左心室舒张末期容积会因心室的顺应性降低及僵硬程度的上升而增加，从而导致心室内的压力明显增大[17-18]。

目前，有关冠状动脉慢血流与其心功能相关性方面的研究仍较少，但有学者在研究冠状动脉慢血流的超声心动图时注意到，慢血流会导致二尖瓣舒张晚期血流峰速度明显下降，从而导致左心室舒张功能降低，等容舒张期时间延长[19-20]。本研究结果显示，研究组前降支、回旋支、右冠状动脉的血流帧数及直径均明显大于对照组，二尖瓣舒张晚期血流峰速度及左心室舒张功能低于对照组，等容舒张期时间长于对照组。与文献报道一致，提示冠状动脉慢血流患者与冠状动脉造影正常患者的三支冠状动脉直径及左心室舒张功能存在明显差异。Spearman相关分析显示，冠状动脉慢血流与TIMI血流计数、冠状动脉直径和等容舒张期时间呈负相关，与左心室舒张功能呈正相关。提示患者冠状动脉血流速度越慢，TIMI血流计数越大，冠状动脉直径越大，等容舒张期时间越长，患者左心室舒张功能越差。

综上所述，冠状动脉慢血流现象与冠状动脉直径及左心功能相关。患者冠状动脉血流速度越慢，冠状动脉扩张程度越大，左心室舒张功能越差。目前治疗舒张性心功能不全除使用利尿剂外，仍无明确改善预后的药物，应结合冠状动脉血流速度等因素加强各项研究，为左心功能异常的治疗提供更多的方法，从而改善患者的症状和预后。