医联体框架下老年患者同质化健康管理模式探讨

王 跃,杨春梅,张 丹,沙丽艳

(大连医科大学附属第二医院 1.血液三科；2.老年医学科；3.护理部，辽宁 大连 116027)

2015年以来，中国人口老龄化进入加速发展阶段[1]。我国人口老龄化具有老年人数多、老龄化速度快、未富先老和老龄地区差异大的特点[2]。大连作为一个气候宜人和环境宜居的城市，吸引了很多外地老人来大连养老。自2011年到2016年，大连老年人口增长的速度是常住人口增长的6倍[3]，老龄化全省排名第一。与国内其他城市相同，大连养老服务体系建设最大的不平衡是城乡发展的不平衡，最大的不充分是农村养老服务发展的滞后。而医联体内部 “互联网+教育”的普及为解决这一问题提供了可能[4]，其中远程医疗协作与数据共享已成为当前医联体建设的重要组成部分[5]。同质化管理，即为使产品、服务逐渐趋同的管理[6]。通过医联体内部的同质化健康管理，可以明显减小健康养老服务层次的差异性。

本研究以大连市某三甲医院医联体内的老年心血管系统疾病患者为例，通过医联体内部 “互联网+教育”，对区域内老年心血管患者进行同质化健康管理授课，由心血管科医生、护士及临床营养师、心理医生共同组成健康管理小组，以临床典型病例为依托，对老年心血管患者进行讲座，并对具体健康问题现场解答、指导，取得满意效果。

1 对象与方法

1.1 调查对象采用便利抽样法，选择2018年9月至2018年12月间，大连市某三甲医院医联体内，包括大连市、瓦房店市、普兰店市、庄河市、金州、旅顺地区的四市两区医疗机构的在院治疗的老年心血管系统疾病患者，符合纳入标准方可入组，共200人，作为研究对象。(1)纳入标准：①户口关系在原住地；②年龄60周岁以上；③只患有心血管系统单系统疾病者；④意识清楚，有阅读能力或可用言语表达，与调查员沟通无障碍；⑤自愿参与本研究。(2)排除标准：①伴有其他系统疾病；②生活不能自理，需要他人协助。本研究经过了我院的伦理管理委员会批准，同时已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 (1)医联体内的老年心血管系统疾病患者一般资料调查表 医联体内的老年心血管系统疾病患者一般资料包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、居住状况、经济状况、患病时长等。(2)医联体内的老年心血管系统疾病患者健康管理需求调查表 向大连市某三甲医院医联体内的老年心血管系统疾病患者发放200份健康管理需求调查表，用于调查患者的健康管理需求。研究者基于知信行理论，在查阅文献、研究小组讨论的基础上，自行设计问卷，包含四个维度，即营养管理需求5项(蛋白质、碳水、脂肪、微量元素和维生素)，用药管理需求4项(降脂药、降心率药、降压药、保健品)，运动管理需求3项(陆地运动、水中运动和器械运动)、心理管理需求3项(焦虑、抑郁、强迫)共15个条目。评分等级分为A、B、C、D，分别记4、3、2、1分，分别表示“非常需要”、“基本需要”、“基本不需要”、“完全不需要”。问卷总分60分，得分越高说明老年心血管系统疾病患者对健康管理的需求越大。得分越高的维度，说明老年心血管系统疾病患者在该方面的健康管理教育需求越高。得分越低的维度，说明老年心血管系统疾病患者在该方面的健康管理教育需求越低。测得该需求调查表的信度为0.781，效度为0.863。(3)医联体内的老年心血管系统疾病患者健康管理能力调查表 向大连市某三甲医院医联体内的老年心血管系统疾病患者发放200份健康管理能力调查表，该问卷用于调查患者的健康管理能力。包括四个维度，即营养管理能力5项(蛋白质、碳水、脂肪、微量元素和维生素)，用药管理能力4项(降脂药、降心率药、降压药、保健品)，运动管理能力3项(陆地运动、水中运动和器械运动)、心理管理能力3项(焦虑、抑郁、强迫)共15个条目。评分等级分为A、B、C、D，分别记4、3、2、1分，分别表示“完全能够自我管理”、“基本能够自我管理”、“基本不能够自我管理”、“完全不能够自我管理”。问卷总分60分，得分越高说明老年心血管系统疾病患者对自我健康管理的能力越强，得分越高的维度，说明该老年心血管系统疾病患者在该方面的健康管理能力水平越高。得分越低的维度，说明该老年心血管系统疾病患者在该方面的健康管理能力水平越低。得分偏低的维度，既是本研究在进行医联体内的老年心血管系统疾病患者同质化健康管理中需要加强教育的内容。预调研30名老年心血管系统疾病患者，测得该调查表的Cronbach’s α系数为0.824，效度为0.838。(4)医联体内的老年心血管系统疾病患者同质化健康管理模式满意度调查表 向大连市某三甲医院医联体内的老年心血管系统疾病患者发放200份健康管理模式满意度调查表,从健康管理营养、运动、用药、心理各个层面进行满意度调查，评分等级分为A、B、C、D，分别记4、3、2、1分，分别表示“非常满意”、“比较满意”、“比较不满意”、“非常不满意”。该调查表的信度为0.822，效度为0.841。用以评价同质化健康管理模式在满足老年人养老医疗服务需求方面的有效性，征询老年学员的意见和建议，并对健康管理模式进行调整。

1.2.2 调查方法 确定调查工具后，在取得患者的知情同意后，向医联体内的老年心血管系统疾病患者发放一般资料调查表、健康管理需求调查表和健康管理能力调查表。由老年患者自行填写问卷，对于无法理解的条目或者有阅读障碍的老人由调查人员协助完成问卷。问卷完成后，当场回收、检查，对于遗漏项目及时填补，有疑问及时询问核实，以确保问卷质量。本研究共发放调查问卷200份，回收有效问卷189份，有效回收率94.5%。确定医联体内的老年心血管系统疾病患者健康管理需求后，基于老年人生理特点，对医联体内的老年心血管系统疾病患者进行健康管理模式设计。以三甲医院心血管系统疾病患者健康教育手册和护理标准为依托，制定同质化健康管理内容和质控标准，按照营养管理、用药管理、运动管理、心理管理四个方面进行同质化健康管理的授课，共五次讲座，每次一个小时，以临床典型病例为依托，从身边事说起，由浅入深的为老年患者进行健康教育，并每次在健康教育结束前，安排20分钟解答老年患者的问题和困惑，充分考虑到老年人记忆力减退、接受新知识能力下降、视力及听力有不同程度的减弱等生理特点，在进行媒体选择与界面设计时注意了视频的音频、色彩饱和度等问题，健康教育的重要内容注意重复的次数，以使健康管理易于老年人群掌握。最后，还会对前一次课的内容做一下回顾，对下一次课的内容进行一下铺陈，以便老年患者加强对上一次课的记忆和准备下一次的问题。进行同质化健康管理的授课后，再次向医联体内的老年心血管系统疾病患者发放健康管理能力调查表和同质化健康管理模式满意度调查表。

1.3 统计学方法所得数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料采用百分比表示，计量资料采用“均数±标准差”表示,配对设计资料的t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医联体内老年心血管系统疾病患者一般情况189名医联体内的老年心血管系统疾病患者年龄6183岁，平均(68.24±14.06)岁，其他资料详见表1。

2.2 医联体内的老年心血管系统疾病患者健康管理需求调查表得分情况在老年心血管系统疾病患者健康管理需求总分为(47.36±7.12)分，以用药管理和活动管理的需求项得分居多，其中用药管理需求得分(13.34±2.12)分、活动管理需求得分(9.91±1.06)分、营养管理需求得分(16.41±2.16)分、心理管理需求得分(7.70±1.78)分。

2.3 医联体内的老年心血管系统疾病患者健康管理能力调查表得分情况经过向医联体内的老年心血管系统疾病患者进行同质化健康管理教育授课，189位老年患者健康管理能力明显提高，健康管理能力调查表各维度得分比较，差异均有统计学意义，P<0.05，结果见表2。

表1 医联体内的老年心血管系统疾病患者一般资料

表2 同质化健康教育前后患者健康管理能力得分比较分)

2.4 医联体内的老年心血管系统疾病患者同质化健康管理模式满意度调查情况经过向医联体内的老年心血管系统疾病患者实行同质化健康管理模式，医联体内部的老年患者对于我院健康管理的满意度得分情况为，12分以上，149人；118分，40人,<8分，0人。

3 讨论

随着我国经济的快速发展，老龄群体对于公共服务的需求攀升明显，其中，尤其以对医疗保障、服务保障的需求攀升最为显著。而老年人多数都处于亚健康状态，健康状况是老年人对医疗保障需求的硬约束。多项研究报告显示，大连市各地区为当地老年人群提供的健康养老服务是具有差异性和不平衡性的。解决这个矛盾最有效的途径，就是对地区内的各个医疗、养老机构，实行同质化的老年健康管理。

独生子女父母已经成为新增老龄群体的主体，独生子女家庭的子女家庭负担更重，一旦家中的老年由于慢性病伴发了并发症，或残障，独生子女需要回归家庭照顾老人，这会导致整个社会生产力的下降，甚至影响社会的发展。因此，为了社会的良性发展，让老年人都过上幸福晚年，在影响老年人群照料需求成本总量的众多影响因素中，我们必须也只能通过改善老人健康水平来达到降低老人照料成本的目的，而改善老人健康的最有效途径是“侧重防病”[7]，可见，提高老年人自我健康管理能力的重要性。有研究表明，基于互联网的远程多学科延续护理可提高慢性病患者的健康管理得分[8]。国外研究也表明，不连续的医疗体制、专业人才缺乏、健康沟通信息欠缺是造成患者健康管理效率低下的主要原因[9]。基于互联网技术，实施远程健康护理监测，可提高患者的生活质量，改善患者的焦虑、抑郁等心理状态[10]。不同地域、不同养老机构的服务水平差距过大，缺乏统一的标准模式和服务规范，很难对各养老机构的养老服务水平进行评价，这都不利于全面发展和比较研究我国的社会化养老服务机制。通过本研究调查医联体内部老龄群体对待健康管理需求时也发现，要提高老龄群体的健康管理能力，一定要有复制性强的管理模式，一定要有规范的统一标准。本研究对医联体内的老年心血管系统疾病患者同质化健康管理，辐射了大连市、瓦房店市、普兰店市、庄河市、金州、旅顺口区四市二区，真正实现了资源和优势的最大化整合，合理利用了紧张的医疗资源，使得医联体内部的老年患者均等地获得了健康养老的知识技能，获得了科学养老服务的机会，提高了老年人的自我护理能力，完善了健康预防、疾病诊治、生活方式引导等工作，为延缓病情的发展、减少亚健康并发症的发生起到了正性促进作用。

同时，这对于提高医联体成员机构的医疗服务能力和水平、真正实现医联体的宗旨和使命具有至关重要的意义。对于提高区域医疗机构的老年人群健康管理服务水平、完善老年患者健康管理模式，“性价比超高”这个评价当之无愧。

因此，将老年人的疾病预防及保健护理作为医疗体制的基础工作纳入政府卫生事业的发展中是势在必行的。建议政府部门，应该正视大连市人口老龄化的现状，加大健康养老政策体系和社会环境的建设，寻求医养结合更有效的有机结合方式，以加快我国老龄事业和产业的发展。