中医护理干预失眠症效果的系统评价

张 琪

(皖北卫生职业学院护理系内科教研室，安徽 宿州 234000)

失眠症是极为常见的一种睡眠障碍疾病，随着人们生活节奏日益加快，发病率也逐年上升，中国睡眠研究会2018年公布的睡眠调查报告情况显示，中国成年人失眠症发生比例为38.2%，失眠主要症状有通气障碍、夜间觉醒、睡眠呼吸暂停等[1]。因夜间睡眠不足，患者经常出现内分泌紊乱、注意力涣散等一系列问题，严重影响人们正常学习和生活。失眠症的治疗西医主要使用苯二氮卓类中枢抑制药治疗，该类药物长期应用会出现耐受性和依赖性，不良反应较多。近年来，中医护理通过头肩部推拿、穴位按摩等手法缓解失眠症患者紧张情绪，对失眠症治疗有很大的辅助作用。国内亦有部分文献对中医护理措施干预失眠症疗效进行了研究，但多数研究样本量偏小，部分文献甚至存在方法学偏倚，缺乏合理的系统评价，本文采用循证医学研究策略，进一步明确二者之间的联系，为临床治疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 检索文献检索以下中英文数据库，中文数据库包括知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普(VIP)、万方，检索词为“中医护理”、“失眠症”、“中医推拿”、“睡眠障碍”等；英文数据库包括Web of Science、美国国立生物技术信息中心数据库(NCBI)和Cochrane Library(2019年第5期)，检索词为“Traditional Chinese medicine nursing”、“insomnia”、“lose sleep”、“massage”、“RCT”。

按照Cochrane Handbook的检索策略，检索方法是自由组合检索。以主题词与自由词相结合进行，并查找纸质文献、专业期刊杂志、相关学术会议论文、近年学术期刊以及尚未发表的相关研究。所纳研究文献都能依据文献引用关系追溯其它相关文献。检索时间为见刊至2019年5月。

1.2 文献纳入标准

1.2.1 研究类型 随机对照实验。

1.2.2 研究方式 定量研究。

1.2.3 研究对象 依据中国睡眠研究会《国内外失眠诊断和治疗指南》认定为失眠症的成年人群[2]，种族、国籍、性别不限。

1.2.4 结果指标 所纳研究采用国际通用的量表或测试方法来评定睡眠障碍发生状况。

1.3 文献排除标准(1)研究对象为未成年人(<18周岁)；(2)研究方法不是定量研究的文献；(3)失眠症诊断标准与本文冲突的文献；(4)使用自制量表；(5)综述；(6)数据不能提取的文献；(7)全文不能获取的文献。

1.4 文献筛选由2名相互独立人员在数据库中按照设定的检索词进行检索，按照文献入选的标准，搜集与纳入标准一致的文献，若有分歧邀请第三方讨论解决(图1)。

1.5 评价文献质量为提升系统性评价质量，本文纳入的文献均由2名相互独立人员按照Cochrane风险偏倚评价工具5.1版进行文献偏倚评估[3]。评价的内容包括：(1)研究对象有无采用随机方法进行分组；(2)分配方案有无隐藏；(3)对参与者是否运用盲法；(4)研究采集的数据完整与否；(5)研究结论是否是选择性报道的；(6)其他偏倚情况。

图1 文献筛选流程

1.6 提取文献资料利用事先设计的表格对筛选出来的文献提取数据，提取内容为：(1)文献标题；(2)作者及发表时间；(3)研究对象基本情况(年龄、体重、性别等)；(4)样本总量；(5)中医护理措施等。

1.7 数据统计分析利用Cochrane Community提供的RevMan 5.3软件对数据进行数据分析，依据卡方检验和I2检验研究所纳文献研究间的异质性，若各研究间无异质性(P>0.1，I2<50%)，则采用固定效应模型(Fixed effect model)评价分析；如存有异质性(P<0.1，I2>50%)，采用随机效应模型(Random effect model)评价分析。计算各组之间的RR(Risk Ratio)值以及95%可信区间(confidence interval，CI)，检验水准α=0.05，P<0.05。采用漏斗图分析潜在的发表偏倚，采用逐一排除法分析敏感性。

2 结果

2.1 纳入研究文献情况根据设定检索标准初步收集文献1287篇，其中外文文献33篇，中文文献1254篇。严格按照文献纳入标准筛选，共计纳入9篇文献，入选文献样本量总计923名，其中男性503名，女性360名，年龄跨度18～79岁，平均年龄(40.45±13.28)岁。各研究的基本情况见表1。

表1 纳入文献基本情况

注：①匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)；②睡眠质量；③睡眠时间；④入睡时间；⑤睡眠效率；⑥日间功能障碍

2.2 纳入文献的方法学评价纳入的12项研究中，都提到实验对象随机分组方法产生的，其中文献1和3提及随机方法为随机字母表法，文献4为中心随机系统法。所有文献都没有提及分配方案是否隐藏，也未提及是否运用盲法。纳入研究数据均完整，各研究未提及随访情况。见表2、图2。

表2 风险偏倚评价

图2 偏倚风险评价结果比例

2.3 Meta分析研究结果

2.3.1 匹兹堡睡眠指数 以纳入研究中匹兹堡睡眠指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)作为指标，结果显示，各研究间异质性较高(I2=70%，P=0.002)，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示，与普通护理组相比较，中医护理组干预失眠症效果具有统计学意义[MD=-2.73；95%CI(-3.21，-2.22)，P<0.00001]，合并效应量Z=10.53，P<0.05。以PSQI为指标，按照其权重比例关系，中医饮食调理(27%)、穴位按摩(26%)、药浴(20%)为疗效最显著的三项中医护理措施。见图3、图4。

2.3.2 中医护理干预失眠症的亚组分析 纳入匹兹堡睡眠质量量表中主要测试项目，Meta分析结果显示，睡眠质量为[MD=-1.06；95%CI(-2.15，0.03)，P=0.06]；睡眠时间为[MD=-0.17；95%CI(-0.34，0.00)，P=0.05]。入睡时间为[MD=-0.36；95%CI(-0.54，-0.18)，P<0.0001]；日间功能障碍为[MD=-0.38；95%CI(-0.65，-0.11)，P=0.006]。中医护理组相比普通护理组相比，在患者睡眠质量和睡眠时间方面均无统计学意义，但在入睡时间和日间功能障碍方面具有统计学意义。Meta分析数据提示，中医护理不能增加失眠症患者睡眠质量和失眠持续时间，但是中医护理后显著减少患者入睡时间和日间功能障碍，对失眠症治疗具有明显辅助作用。见图5。

图4 中医护理措施权重比例图

2.3.3 潜在的发表偏倚与敏感性 Cochrane漏斗图评价结果呈现不完全对称，提示发表偏倚有可能存在。采用逐一剔除方法，采用Meta分析法分析剩余数据，剔除前后结果基本一致。且敏感性分析表明此次研究结果总体稳定，入选的结果具备代表性。见图6。

图5 中医护理干预失眠症Meta亚组分析情况

3 讨论

祖国传统中医理论对失眠症有很系统的研究，《皇帝内经·灵枢》称其为“不得卧”、“目不瞑”[16]。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》认为失眠症的病因为“虚劳虚烦不得眠”[17]。临床当以辩证施治，分清虚实，注重平衡脏腑阴阳，调整气血，安神定志为主，辅以心里安慰疗法。近年来多项研究表明，中医护理措施能够通过饮食调理、穴位按摩以及药浴等方式有效缓解失眠症患者精神紧张情绪，促进患者血液循环，帮助患者入眠并显著减少镇静安眠类药物使用量，对失眠症辅助治疗有很好的疗效[4-15]。中医护理干预以中医理论为指导，结合现代护理措施，根据患者的具体病情实施相应的护理措施，给予患者个性化护理服务，临床实践中受到患者的一致好评。本次研究显示中医护理组相比普通护理组干预患者睡眠质量、睡眠时间均无统计学意义，入睡时间、日间功能障碍具有统计学意义。中医护理虽不能改善失眠症患者睡眠质量和提升失眠持续时间，但是中医护理后显著减少患者入睡时间和日间功能障碍，对失眠症治疗具有明显辅助作用。按照其权重比例关系，中医饮食调理(27%)、穴位按摩(26%)、药浴(20%)为疗效最显著的三项中医护理措施。

综上所述，目前已知的研究证据表明，中医护理措施能够显著减少失眠症患者的入睡时间，减轻日间功能障碍，对改善患者睡眠状况有很好的效果，且中医护理采用的都是物理方法，操作简单，见效快，基本无副作用，患者易于接受，一定程度上减少了失眠药物使用，对减轻患者心里负担效果显著。但为进一步明确中医护理的效果，仍需要设计良好、大规模、多中心的随机对照实验报告，本文研究数据可供临床治疗参考。护理措施中中医饮食调理、穴位按摩、药浴效果优于针灸、情志护理等。明确疗效尚需大规模前瞻性研究来进一步加以验证。