湖北十堰异地就医直接结算成效凸显

2020-04-28鞠海涛王俊

中国国情国力 2020年4期

鞠海涛王俊

跨省异地就医直接结算是国务院的决策部署，是解决医疗资源配置不均、参保人跨省异地就医结算难的重大举措。自2017年全国跨省异地就医结算系统建成以来，湖北省十堰市跨省异地就医定点医疗机构数、备案人数和直接结算量持续快速增加，2018年跨省异地就医直接结算2815人次，是2017年的9.8倍；直接结算总费用为5709万元，是2017年的11.07倍，越来越多的群众享受到该政策带来的便利。与此同时，异地医疗机构配合度不高、统筹基金费用拨付滞后、稽核尚未形成合力以及基金支出压力增加等问题需要协调解决。

成效

十堰市于2013年10月启动省内异地就医直接结算工作，2017年启动跨省异地就医工作。截至2019年7月，除西藏自治区以外，十堰市已经与全国22个省、4个自治区、4个直辖市和湖北省内全部市（州）实现异地就医直接结算。

1.异地就医定点医疗机构市县全覆盖

在统一安排部署下，十堰市主动对接，不断扩大医疗保险参保人群、跨省医疗合作范围和医疗类别结算范围，现有16家异地就医直接结算定点医疗机构，其中三级甲等医院6家（全部集中在市内中心城区）、二级甲等医院9家，一级甲等医院1家，做到了市县两级全覆盖。

2.省内外就医备案、直接结算规模双增长

（1）省内异地就医。2018年十堰市备案人次是2016年的3.87倍，年均增长率为96.8%；直接结算人次是2016年的3.55倍，年均增长率为88.4%；直接结算总费用是2016年的2.79倍，年均增长率为67.21%（见图1）。三年的医保基金支付费用为12709万元，占总费用的53%。2019年1-6月，湖北省内异地就医直接结算23.2万人次，前三位的地市分别是黄冈市4.6万人次，孝感市3.3万人次，荆州市2.7万人次；后三位分别是十堰市0.38万人次，武汉市0.15万人次，神农架0.12万人次。

（2）跨省异地就医。2017年十堰市跨省异地就医直接结算备案2443人次，2018年增长到4209人次，同比增长72.29%；2018年直接结算2815人次，是2017年的9.77倍，直接结算费用5709万元，是2017年的11.07倍；两年间医保基金直接结算费用为3828万元，占总结算费用的61.5%（见图2）。

图1 2016-2018年湖北省内异地就医直接结算对比

图2 2017-2018年跨省异地就医直接结算对比

截至2019年6月末，湖北跨省异地就医累计备案23.6万人次。跨省异地就医直接结算人次前三位的地市：黄冈市为7024人次，荆州市为6546人次，武汉市为4208人次。后三位是：潜江市为296人次，鄂州市为288人次，神农架为41人次。十堰市排在第八位，为2194人次。

（3）就医流向集中在“北上广”地区。2019年1-6月，湖北省参保人员外出就医分布在30个省（市），主要集中在广东省、北京市、江西省和上海市，四个省（市）的结算人次分别为14969人、4119人、3636人和3514人，占总结算人次的66%。

同期，从其他30个省份参保人员来湖北就医结算人次统计数据看，河南、江西、重庆和湖南来鄂就医的人员较多，四省（市）的结算人次占总结算人次的57%。

3.流程便捷，减轻患者垫资压力

（1）简化登记备案程序。取消就医地所有证明材料及审批盖章程序、简化参保地备案人员办理流程，可通过现场办理、他人代办、微信公众号或电话办理等方式进行登记备案，实现了“基本医保+大病保险+医疗救助+大额补充保险”四位一体“一站式”直接结算。

（2）实行备案制。参保人员赴异地前，本人或委托人应先到医保局窗口办理异地安置备案手续，填写《湖北省十堰市城区异地安置人员登记备案表》、提交本人（或委托人）社会保障卡复印件。以地市级或省级为备案安置地，备案信息自办理次月生效，长期有效。

（3）结算方式。参保人可自主在安置地医疗机构中任意选择医疗机构住院就医。在国家异地就医直接结算平台的联网医院住院就医的，出院时持社保卡直接结算。在非联网医院住院就医的，先全额垫付，出院后30日内携带发票原件、费用清单、出院记录及社保卡复印件到医保经办机构核销。

问题

1.备案平台不一，定点医院配合度不高

（1）目前各地备案平台不一。各省份自行开发微信公众号、APP等备案程序，导致办理就医业务流程或备案方式不统一，参保人员在异地就医手续复杂。

（2）定点医院配合度不够。随着异地参保人员直接联网结算数量与日俱增，医疗机构结算工作量也随之增大，有的医院工作人员图省事，直接给异地出院患者办理现金结算，这种做法虽能减少医疗机构资金周转到账周期，减轻其垫付压力，但会给参保患者带来不便。

2.异地就医基金支出压力不断增加

由于异地安置人员在异地享受本地同级医院报销比例，在已取消所有就医地证明材料的前提下，导致部分不是异地长期居住生活的人群选择前往异地更大的城市、更大的医院就医，在异地就医完毕后返回十堰申请撤销异地安置备案，给维护分级诊疗秩序带来冲击。

据统计，湖北市（州）各定点医疗机构直接结算次均费用（省内）1.22万元，排在前三位的医院为国药东风总医院2.21万元，咸宁市中心医院2.19万元，十堰市太和医院2.12万元。无论是全省平均水平还是十堰市的次均费用，远远高于本地就医在职人员次均费用7800元、退休人员次均费用8800元；且当前异地就医医院住院费用并无总额控制约束，越来越多的人选择异地安置方式赴异地住院就医，异地就医备案人数逐年增加，医保基金支付压力增大，给基金安全带来一定风险。

3.统筹基金费用拨付滞后

省内异地就医直接结算基金拨付流程包括费用初审、复核、结算，以及清算资金的归集、拨付、收款等，环节多、时效性差，部分地区存在审核和资金拨付不及时的问题。如一些地市医疗机构不及时寄送住院资料及发票，造成2018年10-12月跨市（州）异地就医费用无法结算。同时因市（州）清算应收费用不及时，导致十堰市无法及时拨付医疗机构垫付市（州）医疗费。

4.清算方式不科学

目前，部分市（州）在清算业务中采取抵扣的方式运行，这样不仅不利于对账，也不利于财务核算。还有部分市（州）拨（汇）款时没有明细，未区分险种类型和医疗费用发生的时间，造成对账困难。

5.异地就医监管稽核尚未形成合力

参保人员进行异地就医登记备案后，后续发生异地就医时本地经办机构不能实时监管异地就医行为、费用支付过程，事前事中稽核工作无法开展，增加了本地医保基金支付风险。受编制限制，十堰市的稽核队伍人员有限，稽核力量与全市参保人数、医保协议医疗机构数不匹配。虽然短期可以用公益性岗位来弥补空缺，但公益性岗位三年期的限制，导致相关人员虽通过三年的培养和实践具有一定稽核业务能力，但合同到期后部分人员选择主动离岗，稽核队伍人员的不科学更替对稽核工作的专业性、延续性造成不良影响。

2019年1-6月，湖北省通过异地就医结算系统初审医疗费用明细8951万条，核定医疗违规项目4.41万条，各市（州）对违规医疗费用扣费614.46万元，占总医疗费用的0.11%。十堰市扣减异地就医违规医疗费5.8万元，在全省市（州）里排名第15位。

6.工作人员难以鉴别备案人群

湖北省人力资源和社会保障厅、十堰市人社局相关文件里明确“取消需就医地提供的所有审批盖章程序”“取消单位证明、户籍（居住）证明，不得再要求当事人提交该证明材料”事项，虽文件中也有“通过网络核验、信息共享等途径进行信息查证”描述，但实际情况是在申请人不提交任何证明类材料的前提下，十堰市医疗保障局工作人员在办理异地安置信息备案时无法通过任何“网络核验、信息共享”渠道核验三类人群（异地安置退休人员；常驻外地在职职工；转往省外住院人员）信息，岗位职责风险较大。

建议

1.提高统筹层次和医保管理经办层次

一是建议国家医疗保障局以跨省异地就医直接结算系统为基础，开发完善全国统一的医保管理经办信息化系统，实现和全国所有医保经办机构及定点医疗机构的互联互通，最终实现医疗费用明细的实时监控和上传。二是尽快建立全国统一的异地就医医保目录和异地就医补偿标准，为建立全国统一的医保待遇积累经验，同时抑制目前采取的“就医地目录，参保地待遇”政策导致的异地就医诱导效应。