总胆汁酸、甘胆酸测定联合脐动脉血流在ICP孕期管理和妊娠结局中的价值研究

单款玲 钟达财 肖杰文 李娲

【摘要】 目的：探討总胆汁酸、甘胆酸水平联合脐动脉血流对妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）孕妇孕期管理和妊娠结局的评估价值。方法：选取2016年5月-2019年5月在广州市增城区妇幼保健院妇产科住院并分娩的ICP患者共98例（ICP组）。选取同期常规检查健康的孕妇80例（对照组）。比较两组血清总胆汁酸、甘胆酸水平;彩色多普勒超声仪测定研究对象的脐动脉血流的收缩末期峰值/舒张末期峰值（S/D）比值;ICP患者入院后予以护肝降酶、补充营养物质、维生素C等常规治疗，比较治疗前后血清总胆汁酸、甘胆酸和S/D水平。详细记录在分娩后新生儿窒息、早产、胎儿宫内窘迫、羊水粪染的发生情况。对ICP孕妇血清总胆汁酸、甘胆酸、S/D与上述妊娠结局指标的相关性进行分析。结果：ICP组血清总胆汁酸、甘胆酸、S/D水平明显高于对照组（P<0.01）;常规治疗后，ICP孕妇血清总胆汁酸、甘胆酸、S/D水平显著降低（P<0.01）;ICP组孕妇的新生儿窒息、早产、胎儿宫内窘迫、羊水粪染的发生率均明显高于对照组（P<0.05）;ICP患者血清总胆汁酸、甘胆酸和S/D水平与新生儿窒息、早产、胎儿宫内窘迫、羊水粪染均呈正相关（P<0.01）。结论：总胆汁酸、甘胆酸测定联合脐动脉血流对ICP患者的孕期管理及妊娠结局有重要临床价值。

【关键词】 妊娠肝内胆汁淤积症 总胆汁酸 甘胆酸 脐动脉血流 妊娠结局

[Abstract] Objective： To investigate the value of total bile acid and glyceric acid combined with umbilical artery blood flow in pregnancy management and pregnancy outcome of intrahepatic cholestasis of pregnancy （ICP）. Method： Ninety-eight ICP patients had hospital stay and delivery in department of obstetrics and gynecology of Zengcheng District Maternal and Child Health Care Hospital in Guangzhou from May 2016 to May 2019 were collected as the ICP group. A total of 80 healthy pregnant women with routine examination during the same period were selected as control group. Serum levels of total bile acid and glycine acid were compared between two groups. The color doppler ultrasound was employed to detect the ratio of end-systolic peak/end-diastolic peak （S/D） of blood flow in umbilical artery. After admission， ICP patients were routinely treated with liver protection and enzyme lowering， nutrient supplementation and vitamin C， and the serum total bile acid， glycine acid， and S/D were compared before and after treatment. The incidence of neonatal asphyxia， preterm delivery， fetal distress， and amniotic fluid fecal contamination were recorded. The correlation of serum total bile acid， glycine acid， and S/D with these pregnancy outcome indicators in ICP patients was analyzed. Result： Serm levels of total bile acid， glyceric acid， and S/D in the ICP group were significantly higher than those in the control group （P<0.01）. After routine treatment， levels of total bile acid and glycine acid in serum， and S/D were obviously decreased in ICP patients （P<0.01）. The incidence of neonatal asphyxia， preterm delivery， fetal distress and amniotic fluid fecal contamination in the ICP group was obviously higher than those in the control group （P<0.05）. Levels of total bile acid and glycine acid in serum and S/D levels in ICP patients were positively correlated with these pregnancy outcome indicators （P<0.01）. Conclusion： The measurement of total bile acid and glyceric acid combined with umbilical artery blood flow have an important clinical value in pregnancy management and pregnancy outcome of ICP patients.

妊娠肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）为常见高危妊娠疾病的一种，以皮肤瘙痒、黄疸、肝功能异常等为主要临床表现[1]。多数孕妇在妊娠终止后上述ICP症状会自行哮喘，但症状较重者对妊娠结局产生不良影响，如引起早产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等[2]。据报道我国范围内ICP的发生率在0.8%～12%[3]。ICP的发生可能与妊娠期孕妇体内雌激素升高、遗传性、环境等均存在一的定相关性[4]。目前ICP的诊断主要参照生化指标测定进行推测，甘胆酸、总胆汁酸在ICP孕妇症状出现数周后即显著升高，也是临床证实为监测ICP的一种有效指标[5]。同时ICP孕妇的胎盘血流灌注量较正常时降低，脐动脉血流量也不足，引起缺血、缺氧，从而引发早产、胎儿窘迫等不良妊娠结局[6]。本研究对ICP孕妇总胆汁酸、甘胆酸、脐动脉血流变化与不良妊娠结局的相关性进行研究，以期为ICP诊断及治疗提供一定的指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年5月-2019年5月在廣州市增城区妇幼保健院妇产科住院并分娩的ICP患者98例作为ICP组。入组标准：（1）符合第九版《中华妇产学》[7]中ICP诊断标准;（2）年龄20～40岁;（3）单胎妊娠。排除标准：（1）伴有恶性肿瘤者;（2）伴妊娠期糖尿病、高血压等;（3）合并心血管、肝、肾、肺等严重功能障碍。纳入孕妇年龄22～40岁，平均（35.90±6.31）岁;初产妇77例，经产妇21例;孕期：孕中期（13周≤孕期<29周）55例、孕晚期（29周≤孕期≤39周）43例。筛选同期常规检查的健康孕妇80例为对照组，年龄21～39岁，平均（35.61±8.13）岁;初产妇67例，经产妇13例;孕期：孕中期44例、孕晚期36例。两组孕妇的年龄、产次、孕期资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。孕妇均知情，并自愿签署研究同意书。

1.2 研究方法

（1）两组血清总胆汁酸、甘胆酸水平。清晨在两组研究对象空腹状态下采集静脉血，3 000 r/min离心15 min取血清标本，将血清保存在-70 ℃冰箱待检;采总胆汁酸试剂盒由四川迈克生物科技有限公司提供，总胆汁酸参考范围0～10 μmol/L，甘胆酸由浙江美迪生物工程有限公司提供，甘胆酸参考范围0.4～2.98 mg/L。（2）两组脐动脉血流指标。采取彩色多普勒超声仪（三星X6）检测收缩末期峰值（S）/舒张末期峰值（D），参考范围0～3。（3）治疗方法。ICP患者入院后予以护肝降酶，补充营养物质、维生素C等常规治疗;250 mg熊去氧胆酸（生产厂家：德国福克药厂，规格：0.25 g/粒），口服，3次/d。比较治疗前后血清总胆汁酸、甘胆酸和S/D水平。（4）两组妊娠结局。详细记录两组孕妇分娩后的新生儿窒息、早产、胎儿宫内窘迫、羊水粪染的发生率。

1.3 统计学处理

使用统计软件SPSS 19.0分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，相关性分析采取Pearson法;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清总胆汁酸、甘胆酸和脐动脉血流S/D水平比较

ICP组患者血清总胆汁酸、甘胆酸和S/D水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

2.2 ICP患者治疗前后血清总胆汁酸、甘胆酸和S/D水平比较

治疗后，ICP患者血清总胆汁酸、甘胆酸和S/D水平降低，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。

2.3 两组妊娠结局比较

ICP组孕妇的新生儿窒息、早产、胎儿宫内窘迫、羊水粪染的发生率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 ICP患者血清总胆汁酸、甘胆酸和S/D水平与妊娠结局相关性分析

ICP患者血清总胆汁酸、甘胆酸和S/D水平与新生儿窒息、早产、胎儿宫内窘迫、羊水粪染均呈正相关（P<0.01），见表4。

3 讨论

ICP发病机制与孕妇体内雌、孕激素的代谢负荷增加有关，其引起肝胆系统代谢障碍，加之雌激素与肝细胞表面受体结合，使胞膜表面胆固醇与磷脂的比例失调，导致胆汁排泄受阻，加重胆汁淤积[8]。雌激素也能够抑制肝内酶活性，使胆汁代谢能力降低;孕激素通过舒张平滑肌，引起胆囊储存和排空胆汁酸的能力发生障碍，则肝内胆汁的进一步淤积[9]。肝管内胆汁淤积致胆汁在肠肝循环内受阻，使胆汁酸、胆红素等在血液中停留，出现皮肤瘙痒、肝酶等的异常。血清总胆汁酸、甘胆酸代谢受阻是引起ICP的基础，患者血清总胆汁酸、甘胆酸水平可升高至正常临界值的10～100倍。本次研究显示，ICP组患者血清总胆汁酸、甘胆酸均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），与目前相关文献报道基本一致[10]。同时本研究检测常规治疗前后血清总胆汁酸、甘胆酸变化显示，ICP患者治疗后血清总胆汁酸、甘胆酸降低，差异有统计学意义（P<0.01）。从临床治疗角度进一步证实总胆汁酸、甘胆酸测定是ICP患者病情的有效评价指标之一。围产儿发病甚或死亡是ICP最严重的并发症，如早产、胎儿窘迫、围产儿死亡、羊水粪染等[9]。本研究结果也显示，ICP组孕妇的新生儿窒息、早产、胎儿宫内窘迫、羊水粪染的发生率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。进一步的相关性分析发现，ICP患者血清总胆汁酸、甘胆酸与新生儿窒息、早产、胎儿宫内窘迫、羊水粪染均呈正相关;提示了总胆汁酸、甘胆酸测定对ICP患者的孕期管理及其妊娠结局具有重要评估价值。

ICP患者血中胆酸含量升高，其沉积在胎盘绒毛血管中，使绒毛血管收缩，绒毛间隙的母血流量减少，胎盘灌注不足，使脐动脉舒张末期血流量减少[11]。脐动脉是胎儿-胎盘循环的血管，随着正常妊娠进展胎盘逐渐成熟，血管阻力下降，血流量增加[12]。脐动脉的S/D比值分别代表该动脉的收缩期峰值流速（S）即血流量和舒张末期流速（D）即血管阻力，脐动脉的S/D值下降反映了血流量增加，以保证胎儿正常发育的血液供应[13]。ICP孕妇的胎盘滋养层细胞肿胀，绒毛间质水肿，绒毛间腔狭窄及纤维素沉着，绒毛间腔血流减少，滋养层细胞运输功能减弱，胎盘血流灌注不足，S/D值增高，以至发生早产、胎儿窘迫等[14]。本次研究显示：ICP组患者S/D水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）;常规治疗后，ICP患者S/D水平降低，差异有统计学意义（P<0.01）;ICP患者血清总胆汁酸、甘胆酸和S/D水平与新生儿窒息、早产、胎儿宫内窘迫、羊水粪染均呈正相关。提示了脐动脉血流是ICP妊娠肝内胆汁淤积症孕妇的孕期管理和妊娠结局的有效评价指标之一。

综上所述，总胆汁酸、甘胆酸测定联合脐动脉血流对ICP患者的孕期管理以及妊娠结局有重要临床价值。

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（收稿日期：2019-12-30） （本文编辑：张亮亮）