COVID-19疫情期间急诊手术应急预案制定与应用研究

□ 陈姿妃 CHEN Zi-fei陶洁茹 TAO Jie-ru

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)简称新冠肺炎，是由SARS-CoV-2病毒感染引起的急性传染病，具有传染性强、传播速度快、传播系数R0值高、人群普遍易感等特点。在无任何防护的情况下，呼吸道飞沫及密切接触为其主要传播途径，长时间暴露于相对密闭、高浓度的气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[1]。2020年1月20日，国家卫生健康委员会将COVID-19纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病及国境卫生检疫传染病，按甲类传染病进行防控管理[2]。为规范COVID-19疫情期间急诊手术应急管理流程，提高手术室医务人员疫情应急防控管理能力，阻断COVID-19在手术过程中的交叉感染，最大限度地保障手术患者及医务人员的健康安全，医院以COVID-19防控规章制度、诊疗指南、防控及防护规范标准为依据，制定了急诊手术应急管理预案，以供临床科室参考。

方法

1.建立应急管理预案。以《中华人民共和国传染病防治法》《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案(试行第七版)》[3]、《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》[4]等规章制度及方案、指南为依据；参照《新冠肺炎防控医院护理工作指南》[5]、《温州医科大学附属第二医院新冠肺炎疫情防控手册(第一版)》等文件、文献资料，结合本院临床实际，系统完善COVID-19 (疑似)患者急诊手术应急管理流程，制定《温州医科大学附属第二医院手术室关于新冠肺炎感染(疑似)患者急诊手术应急管理预案》。

1.1 COVID-19(疑似)患者急诊手术诊治流程，详见图1。

图1 COVID-19(疑似)患者急诊手术诊治流程

1.2 COVID-19(疑似)患者急诊手术应接流程：COVID-19(疑似)患者需要紧急手术时，由急诊室提前30min电话通知急诊麻醉和急诊手术室，由急诊科医生、护士及急诊科护工按转运标准将急诊手术患者送至门诊手术室入口，电话联系急诊手术室，手术室护士和麻醉医生在27号缓冲手术间门口与急诊科医生、护士进行交接，急诊科护工在手术室门口等候，患者过床后手术间巡回护士将转运床及急救用品喷洒消毒液后推出手术间交外围巡回护士擦拭处理后，再交给急诊科护工推回急诊室。

1.3 COVID-19(疑似)患者急诊手术应急预案：(1)由转运人员佩戴一次性医用外科防护口罩/N95口罩、护目镜/面罩、医用防护服、圆帽及乳胶手套；转运床使用一次性床单位，按医院规定路线、电梯接送需要进行紧急手术的COVID-19(疑似)患者；(2)手术室护士在26号(负压)手术间开启负压，备齐手术相关物品及含氯消毒液，清理与手术无关的所有物品及设备，配置内外巡回护士，术中需要室外物品时，由外围巡回护士传递给内巡回护士，室内人员严禁随意进出手术间；(3)手术患者从27号缓冲手术间进入26号(负压)手术间进行手术，患者入室前，手术间隔离门必须关闭；(4)参与手术的所有人员严格执行三级防护(防护服、医用N95口罩、护目镜/面罩、乳胶手套及一次性手术衣)，并严格执行手卫生；(5)手术敷料使用一次性敷料包，缝针尽量采用钝性缝针；(6)术中保持地面干净，如有血迹及时用20000mg/L的含氯消毒液/75%酒精对准血迹，沿四周向中心喷洒，待消毒液作用30min后，用一次性毛巾擦拭，擦拭后的毛巾按感染医疗废物处理；(7)手术完毕后，严格按照医院规定路线，将手术患者送回隔离病房，患者出室前，在被子上面再盖一层中单；(8)手术患者出室后手术相关环境及物品处理：①手术器械消毒：术毕的器械用2000mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟，再双层密闭打包并粘贴“新冠病毒感染”标识，放密闭箱中运送至消毒供应中心处理；②敷料及一次性物品：此手术间的垃圾全为医疗感染垃圾，麻醉使用的一次性物品及手术辅料等医疗垃圾双层密闭鹅颈式打包并粘贴“新冠病毒感染”标识，锐器盒外包黄色垃圾袋并粘贴“新冠病毒感染”标识，在垃圾袋外喷洒2000mg/L的含氯消毒液，通知医院后勤人员及时回收，由医院统一焚烧处理，所有敷料器械第一层垃圾袋打包后必须先用含氯消毒液喷洒外包装→再打包第二层→再喷洒；③物体表面消毒：手术间物体表面及手术推车用2000mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，消毒时间＞30min；④地面消毒：有肉眼可见污染物时应先使用一次性吸水材料完全清除污染物后消毒，无明显污染物时可用2000mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，消毒时间＞30min，患者的血液、排泄物、分泌物等污染物应用专门容器收集，用20000mg/L含氯消毒剂，浸泡消毒2小时；⑤吸引器内胆：根据内胆引流物的量，按20000mg/L的含氯消毒液浓度充分混合处理；⑥空气消毒：手术间用2000mg/L的含氯消毒液喷洒消毒，消毒时间＞30min，再使用2台移动紫外线灯照射消毒1小时；⑦标本处理：放置标本固定液后用双层标本袋包装放入粘贴“新冠病毒感染”标识的密闭标本转运箱内装运；(9)手术人员出污染、隔离区步骤：①手术间内(污染区)：摘外层手套→消毒双手→摘外层外科口罩→摘帽子→摘护目镜，放入浸泡桶内→拉开防护服拉链、掀下防护服帽子→消毒双手→手接触防护服内侧面，由上至下脱防护服→脱鞋套→消毒双手→进入刷手间(潜在污染区)，随手关门。②刷手间(潜在污染区)：脱手套→消毒双手→脱隔离衣→消毒双手→出刷手间→进入清洁区。③离开清洁区前：摘除帽子→摘除防护口罩→洗手、洗澡、更衣。

1.4 COVID-19(疑似)患者术后转运流程：(1)COVID-19(疑似)患者急诊手术结束后，内巡回护士将患者推至手术间门口，由外围护士和麻醉医生接应，再由手术室护工和麻醉医生送出门诊手术室，按照医院规定路线将患者送至指定病区隔离治疗；(2)患者过床后手术室护工将手术推车及携带仪器用消毒液喷洒；再从门诊手术室入口把手术推车和携带仪器推回至手术室；(3)巡回护士将手术推车和携带仪器擦拭消毒待用。

2.应急管理预案的运行管理

2.1 合理配置人力资源。科室护士长实行统筹规划，有计划地建立一线应急管理及二线预备队的二级科室护理人力资源梯队，抽调临床经验丰富、身体素质好、业务素质高、心理素质过硬的护理人员进入梯队，实行弹性排班，对每班次护理人员进行合理配置，确保疫情来临的时候护理人员能够迅速到位，同时也能避免护理人员紧张、过劳等不良状态的出现。

2.2 疫情应急防护物资实行可追溯管理。由科室护士长负责防控物资的请领及保管工作，做到物资的发放登记、账目相符，账目日清，确保每一项物资的去向可追溯。对于紧缺物资，预计可以使用的天数，提前申请，领取及发放数量适宜，确保一线人员防护到位的情况下，避免防护物资的浪费。

2.3 强化医务人员全员培训。(1)培训原则及目标：依据COVID-19 (疑似)患者急诊手术应急管理的实际需要，针对手术室不同岗位人员进行分期、分批、分层次、分阶段、持续开展、全员覆盖的培训；达到人人熟练掌握COVID-19防控相关知识、应急管理预案流程规范及防护操作技能的目标[6]，须经考核合格方能上岗工作。(2)培训内容及培训方式：①理论知识：由科室院感专职人员，将国家、省市及医院、科室等COVID-19相关的规章制度、诊疗方案、防控规范等文字、音频及演示文稿，以微信平台、手机移动APP等信息资源为媒介，采用网上集中上课、业余自学的方式进行培训、考核。②防护操作技能：以《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》[7]及《温州医科大学附属第二医院新冠肺炎疫情防控手册(第一版)》为指导，将医用(外科、防护)口罩、隔离帽、手套的佩戴，“七步洗手法”等基础防护技能以及防护设备的穿脱流程，三区(污染区、潜在污染区、清洁区)、三级防护期间各防护设备/防护环境异常状况的应急处理及预防等相关操作技能，采用网络视频教学、现场演练的方式进行培训、考核。

2.4 规范应急管理流程。(1)术前准备：①由医院感染管理科及传染科统一负责，在隔离区内完成COVID-19确诊/疑似病例术前准备工作。②COVID-19确诊/疑似病例佩戴红色腕带，患者病历夹表面粘贴红色“COVID-19确诊/疑似病例”标识。③COVID-19确诊/疑似病例均按排在负压手术间实施手术操作；手术间门口张贴红色“COVID-19确诊/疑似病例”醒目标识。④手术人员加强个人防护，在保障患者医疗安全的前提下，尽量减少参与人员；严格按防护标准配备防护用品及器具；如出现发热、干咳、气促等症状，立即上报医院感染管理科。⑤防护用品、手术设备及器械尽量选择一次性用品；所有诊疗用品实行专人、专用。(2)术中防护管理：①手术人员严格依据防控标准佩戴防护用品，手术室醒目位置张贴防护用品穿脱流程图；手术期间手术人员不得随意进出手术间。②患者手术期间关闭缓冲间，打开负压，设置手术间呈负压状态(-5Pa以下)开始手术。③所有麻醉药品、器械及设备严格专人专用；采用密闭式吸痰器吸痰。④非全麻患者为其佩戴医用外科口罩。⑤在原手术间完成患者的麻醉复苏。(3)患者转运防护管理：转运人员均须严格佩戴医用防护服、防护眼罩、医用防护口罩、一次性圆帽、乳胶手套；转运车使用一次性床单、被罩。(4)术后手术间及术中用物处理：严格按照《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》[4]、《医疗机构消毒技术规范》[8]、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及《温州医科大学附属第二医院手术室关于新冠肺炎感染(疑似)患者急诊手术应急管理预案》等相关规定进行处理。

2.5 手术人员术后防护管理。对参与COVID-19确诊/疑似病例急诊手术的医务人员，手术全过程有意外暴露者，实行“医学观察”14d的防护管理，观察期间每天定时检测、记录体温、呼吸等生命体征的指标变化，并将检测结果上报COVID-19疫情主管部门，若出现异常，及时采取对应治疗与处理[9]；手术过程无意外暴露的手术人员，可申请免除14d的“医学观察”隔离[10]。

管理效果

2019年12月27日―2020年3月9日温州医科大学附属第二医院手术室实施应急预案管理期间，成功实施1824例手术，其中急诊手术340例，启动应急管理预案成功完成COVID-19疑似患者急诊手术1例；手术室全体医务人员无1例COVID-19感染病例出现；同期实施手术治疗的1823例患者中无COVID-19交叉感染病例发生。

讨论

nCOV-19具有冠状病毒家族的典型特征，属于β-冠状病毒，具有传染性强、传播速度快的特点，在无防护的情况下，通过飞沫和密切接触传播，人群普遍易感，可以持续“人传人”；其中位潜伏期为3d，最长可达24d[1]，潜伏期的不均衡性导致处于潜伏期的无典型临床症状感染者造成医患人群暴露。武汉大学中南医院流行病学调查发现[11]，医院内感染COVID-19病例占确诊病例的41.3%(57/138)，其中医务人员感染占29%(40/138)。COVID-19症状的不典型以及疾病流行初期人们对其认知的局限性，COVID-19才得以在医疗机构内迅速蔓延，最终导致其在医务人员及其他住院患者中的交叉感染[12]。国家卫生健康委员会要求，COVID-19疫情期间，外科手术主要开展急诊手术和明显改善预后的限期手术，做好COVID-19确诊(疑似)手术患者围手术期的防护管理，保障其他手术患者以及医务人员的健康安全至关重要[13]。

建立完善、有效的COVID-19确诊/疑似患者急诊手术应急管理方案，严格执行COVID-19应急防控管理操作规程，是控制COVID-19医源性传播的有效措施；各项应急管理措施的落实以及临床工作经验的持续总结，能够显著提升护理人员的应急防控能力，确保患者和医务人员的健康安全[14]。

温州医科大学附属第二医院手术室实施应急预案的管理效果表明：(1)COVID-19(疑似)急诊手术患者诊治流程、应接流程、术后转运流程的完善及手术应急预案的制定，为应急预案管理的有效运行，提供了系统化、规范化、专业化的实施依据，为各项管理措施高效、快速、准确的实施提供了有力的保障。(2)护理人力资源梯队式的合理配置，确保手术室COVID-19防控一线关键岗位人员的快速到位；弹性排班等人性化的管理，使护理人员以良好的身心状态、高质量完成护理工作的同时，保障了患者及护理人员自身的健康安全。(3)明确发放对象、账目相符、账目日清、发放数量适宜等疫情应急防护物资的可追溯管理，充分实现物尽其用，确保一线人员防护到位的情况下，避免防护物资的浪费，使有限的物资得到充分的利用，为COVID-19应急管理预案的高效实施提供了有力的物质保障。(4)将COVID-19相关规章制度、管理规范、理论知识及防护技能等培训内容，采用网上集中上课、业余自学、现场演练等方式，针对手术室不同岗位人员进行分期、分批、分层次、分阶段、持续开展、全员覆盖的培训、考核，为临床医务人员有效应对COVID-19的传播提供了扎实的理论知识及过硬的专业技能，确保医务人员具备“召之即来，来之能战”的应急管理能力及专业技术水平。(5)术前准备、术中防护、患者安全转运、术后手术间环境卫生和物体表面的终末消毒以及医务人员防护管理等COVID-19应急管理预案流程的规范化管理，确保COVID-19防控环节质量的稳定性，最大限度地发挥了护理人员的应急处理能力，为阻断COVID-19医院内交叉感染提供了坚不可摧的壁垒。(6)依据手术人员在手术过程有无意外暴露，设置的14d“医学观察”期的术后防护管理，有效地切断了COVID-19医院内交叉传播的可能途径，保障了患者及医务人员的健康安全。

5蒋艳，刘素珍，王颖，等.新冠肺炎防控医院护理工作指南[M].四川：四川科学技术出版社，2020-2.

6黎尚荣，赵志新，姚瑶，等.2019新型冠状病毒感染的肺炎医院工作人员防控培训方案、内容与标准[J].新医学，2020,51(2)：95-102.