基于峰终定律的护理模式在门诊输液室的应用与效果分析

□林峰 LIN Feng任海燕 REN Hai-yan毛玲红 MAO Ling-hong陈惠 CHEN Hui陈姬雅 CHEN Ji-ya

门诊输液室作为医院的服务窗口之一，其服务质量的优劣、技术水平的高低直接影响着患者对医院护理工作的整体评价。门诊输液室具有患者流量大、病症类型繁多、用药种类复杂、输液量较大等特点，尤其是小儿输液患者血管较细、易哭闹、配合度较低，穿刺难度相对较大，易引发护患纠纷；输液环境嘈杂、输液等待时间较长，易引起患者的各种抱怨，影响患者整个就医过程的体验和感知，从而影响患者满意度。美国经济学家、心理学家丹尼尔·卡尼曼(Daniel Kahneman)研究发现人对体验的记忆由两个因素决定：高峰时与结束时的感觉，即人们对某一特定交往过程的记忆存在“峰终定律”(peak-end rule)[1]。基于这一定律，我院门诊输液室2018年1月开始尝试将患者在门诊输液室的就医过程与“峰终”体验结合，将关键时刻(Moment of Truth)管理理念融入门诊输液室服务全过程，改善患者就医体验，从而提高患者满意度和对医院的忠诚度。

资料与方法

1.一般资料。台州恩泽医疗中心(集团)恩泽医院是集医疗、急救、科研、教学、预防为一体的区域综合性医院，开放床位989张，31个护理单元，门诊输液室日平均注射量450人次，其中小儿静脉注射占50%～75%，成人静脉注射30%～40%；肌肉注射15%，皮下注射+其他注射5%，中医适宜技术应用服务人次30余例。科室护理人员共11名，在岗护士9名(其中1名为护士长)，辅助护士2名；年龄22～41岁，平均年龄33.5岁。在岗护士中大专2名，本科7名；护士3名，护师2，主管护师4名。

2.方法。2018年1月开始，医院门诊输液室实施基于峰终定律的优质护理模式。具体如下：

2.1 增强主动服务意识。树立以患者为中心主动服务意识，强化主动服务的理念[2]，实施基于峰终定律的优质护理模式；调整原皮试服务操作台的位置，将操作台面移到输液室门口，当患者进入门诊输液室，皮试台护士主动接待询问，“您好，请问您是注射吗？”，主动搀扶年老体弱患者，做好引导工作，让患者进入注射室就感受到被重视和尊重，留下美好印象，同时也能真正帮助有需要的患者。

2.2 优化注射流程，减少患者等待时间。采用精益管理中的鱼骨图分析法，分析患者等待时间长的原因，归类出环境、人员、机器、材料、方法5大类问题。传统门诊输液流程中，患者在药房取药后交给门诊输液室接药护士，在门诊输液室等待区域等待输液呼叫。运用精益管理中的5S分析法和均衡化理论，通过逐步改善输液室环境，白天由门诊输液室配置药物改为由静脉输液配置中心统一配置输液药品，优化科室内部流程，减少门诊输液流程中的浪费环节和患者等待时间。门诊输液流程改造前后流程图，见图1、2。

图1 改造前门诊输液流程示意图

图2 改造后门诊输液流程示意图

2.3 推行静脉留置针在门诊输液室的使用。毕东军[3]等发现推行门诊留置针输液可以提高工作效率。我院从2018年1月开始基于患者安全、保护静脉、减少疼痛等各方面因素考虑，在门诊输液室推广静脉留置针输液。小儿、老年患者、注射高渗及刺激性药物、BID用药、用药时间＞3天和输液时间＞3小时等患者建议使用留置针，科室文化宣传栏详细讲解浅静脉留置针的作用和维护等相关知识。接药护士仔细询问患者是否第一次注射，是否有静脉留置针，护士评估后建议应该使用留置针的患者使用留置针输液并做好充分宣教。护士在患者静脉留置针留置后发给患者科室自制的浅静脉留置针宣传手册，手册最后页有输液室联系方式及一个小口袋，袋中有一张创口贴。为提高一次穿刺成功率及防止留置针意外滑脱率等，科室同仁群策群力进行讨论和整改，使用单手穿刺置管提高穿刺成功率，拍摄单手穿刺置管法的小视频，并将留置针单手穿刺置管法和小儿浅静脉留置针固定方法制成标准化操作指导书(SOP)在全院分享学习，以达到快速学习和全院同质化管理的目的。门诊输液室从2018年1月开始推行门诊留置针的使用以来，2018—2019年数据统计显示：留置针留置率由2018年的2.3%提高至2019年的72.7%，患者输液等待时间从42分钟下降到23.5分钟，明显提高了工作效率。门诊输液推行留置针输液法，解决了护理工作超负荷带来的诸多负面影响，提高工作效率，护士可以节省更多的时间，用于与患者的沟通；明显缩短输液等待时间，减少患者及家属因等待时间过久对护理服务的抱怨和不满，患者及家属对输液知识的知晓率和满意度明显提升。门诊输液选择留置针输液是降低输液外渗的一种有效措施；患者应用浅静脉留置针不仅可以保护静脉，避免反复穿刺对血管壁造成损伤，还可以减少患者因反复穿刺带来疼痛等不适。门诊输液室在推广门诊留置针的同时，增加了发放浅静脉留置针宣传手册、联系方式等特色服务，得到了患者的高度认可，提高了患者的满意度。

2.4 门诊输液室采用中医适宜技术辨证施护，加速患者的康复。中医辨证施护是根据辨证论治的原则护理患者，是中医护理学的基本特点之一，与现代推行的整体护理内涵一致[4]。中医护理强调人体是一个以脏腑、经络、气血为内在联系的有机整体，强调人体与自然界及社会的关系。对患者实施辨证施护，可起到扶正固本[5]，提高治疗依从性，避免并发症等作用，从而有效地加速患者康复。但是大多门诊输液室由于人流量大，护士工作量大等原因很难坚持开展中医适宜技术。2018年12月开始，我院门诊输液室尝试推行特色的中医适宜技术，指派中医小组的医护人员定期到科室指导和宣教，科室选送2名护士参加院部中医护理小组的培训。截至2019年6月，门诊输液室平均每天中医适宜技术服务30人次。中医服务项目包括：隔盐灸治疗、穴位贴敷、止咳贴、阿奇霉素贴等应用。每一项中医适宜技术都建立相应的质量管理及技术流程并制定标准化操作指导书(SOP)，供临床其他各科室共享学习，进一步做好全院同质化管理。同期，在中医治疗过程中，注重患者的疗效评估，并使用二维码扫描进行中医适宜技术的满意度反馈，满意率为95.1%。

2.5 结合可视化及目标管理及时处理员工和患者提出的改善建议。2018年9月份开始，我科设置科室改善建议二维码，员工改善建议二维码粘贴在科室的精益战略墙上，患者改善建议二维码粘贴在改善建议医患沟通墙上，科室医疗秘书每天处理并整理改善建议，并将改善建议的处理意见和目前的进程公布于众，起到监督作用。对于提出较好建议的员工，科室以积分制进行管理，并与绩效挂钩；对于患者建议，护士长利用每日的“护士长访谈60分钟”给提出优秀建议的患者一定奖励和表扬，并赠与感恩卡，提高患者的参与度。截至2019年6月30日科内共收到503条改善建议，其中员工改善建议394条，患者改善建议109条，患者改善建议中有关本部门的改善建议59条，其中安全方面28条，时间等待方面6条，人性化服务方面5条，其他方面20条，采纳并落实36条。全员参与，医患交心，才能构建更和谐的医疗环境。以人为本的可视化管理，更能拉近护患之间的距离，同时也能减少各种安全隐患和纠纷的发生。

2.6 完善质量控制体系。成立质控活动小组，评选主动服务之星，开展“您好工程”，制定峰终定律的优质护理模式活动方案，内容包括指导思想，具体措施，评价方法，奖惩办法；设立三级质控体系，完善专科及基础服务质量标准及岗位职责，制定完善各项工作流程。推行一系列蕴含人文内涵的便民措施，包括提供温开水及纸杯，健康教育宣传册，设置儿童乐园，设立成人和儿童图书角，为患儿提供移动输液架，提供温馨的哺乳室和换尿布台，为学生提供写字台和小台灯等温馨举措，营造良好的就医环境。医院服务中心定期进行患者满意度及质控评分，并进行主动服务之星的评选。

3.效果评价。基于峰终定律的优质护理模式实施前与实施后1年，由护士长每日一次的“护士长访谈60分钟”、科室质控小组每月4次(共48次)对门诊输液室服务质量进行考核，输液室专项服务质量由医院护理部参照优质病房的护理质量评估表设定，为百分制，分数越高，说明护理质量越高。考核的形式为现场查看和技能考试，门诊输液室专科服务质量包括质量管理水平、环境管理质量、护理操作质量、急救管理质量和备用药品管理5项。每月医院服务中心工作人员对输液患者进行满意度调查，实施前后各选取300例患者作为考核样本数，满意度的内容包括主动服务、等待时间、输液秩序、输液技术、护理礼仪、服务流程、应对突发事件能力、查对流程、诊间环境和“您好”开口10个条目，为十分制，分数越高，说明满意度越高。

4.统计学处理。采用SPSS20.0统计软件对本次采集数据进行统计学分析，计量资料用均数标±准差()表示，采用t检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.实施基于峰终定律优质护理模式前后服务质量比较。实施基于峰终定律优质护理模式后服务质量各项指标得分高于实施前，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表1。

表1 实施优质护理模式前后服务质量比较(分，)

表1 实施优质护理模式前后服务质量比较(分，)

2.实施基于峰终定律优质护理模式前后患者满意度得分比较。实施基于峰终定律优质护理模式后，主动服务、输液等待时间、输液秩序、输液技术、护理礼仪、服务流程、应对突发事件能力、查对流程、诊间环境和“您好”开口等满意度指标得分高于实施前，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表2。其中主动服务、应对突发事件能力、诊间环境指标得分临床上没有实际意义。

讨论

1.实施基于峰终定律的优质护理模式，提高门诊输液室的服务质量。基于峰终定律的优质护理模式明显增强了该部门护理人员的主动服务意识，即在患者未提出问题前，主动问候，主动服务。门诊输液患者初到注射室，对环境陌生，对流程不熟悉，对注射的恐惧和较长时间的等待，加上父母对孩子本能的保护心理，易导致较重的心理负担，情绪易受到影响，更容易与护理人员发生冲突及纠纷。峰终定律的优质护理模式要求门诊输液室护理人员为患者提供主动、热情、规范、优质、人性化的护理服务，患者进入科室大门，即感受到护士主动、热情、规范的服务。科室全体护士均受过系统的礼仪和专科能力培训，具备敏锐的观察能力、分析能力、语言交流能力及处理问题的能力，能迅速快捷地为需要帮助的患者提供帮助。基于峰终定律的优质护理模式不仅注重服务质量及患者满意度，同时完善质量控制体系，成立质控活动小组，评选主动服务之星，护士长及小组成员定期对服务质量进行检查及督导，达到服务质量的持续改进，同时评选主动服务之星，实施奖惩积分制管理，调动护理人员的主观能动性，提高门诊输液室的服务质量。

表2 实施优质护理模式前后患者满意度得分比较(分，)

表2 实施优质护理模式前后患者满意度得分比较(分，)

2.实施基于峰终定律的优质护理模式主要是减少患者等待时间。实施基于峰终定律的优质护理模式，推广门诊输液室留置针输液，明显缩短输液等待时间，减少患者因多次穿刺而引起的不满和抱怨，减少人力的支出，同时也提高了工作效率和患者满意度。门诊输液室采用中医适宜技术辨证施护，推行一系列蕴含人文内涵的便民措施，以患者为中心，真正改善患者的就医体验。加强巡视，及时处理患者在输液过程中出现的问题，优化输液流程，切实为患者提供优质便捷的服务和人文关怀。

综上所述，实施基于峰终定律优质护理模式后，输液等待时间、输液秩序、输液技术、护理礼仪、服务流程、查对流程和“您好”开口等患者满意度得分较实施前明显提高，促进了护理工作的持续改进，提高了护理工作效率，护士工作积极性、主动性提高，护理质量、患者满意度提高[6]，树立医院服务品牌和形象，提升了服务品质，增加了患者对医院的忠诚度。