危重症患者ICU转出后综合征随访研究*

2020-04-27陈晓蕾CHENXiaolei吴卉卉WUHuihui潘建丹PANJiandan蔡晓丹CAIXiaodan张其霞ZHANGQixia

医院管理论坛 2020年10期

□ 陈晓蕾 CHEN Xiao-lei吴卉卉 WU Hui-hui潘建丹 PAN Jian-dan蔡晓丹 CAI Xiao-dan张其霞 ZHANG Qi-xia

随着重症医学的发展和抢救技术水平的进步，危重症患者救治率和生存率得到了很大提升，ICU转出患者人数急剧增多，ICU患者出院后的身心问题逐渐成为重症医学领域的研究热点。研究表明，ICU转出患者存在明显的认知障碍、精神障碍、身体损害等，严重影响患者的生存质量[1]。为此，美国危重症学会于2010年首次提出ICU后综合征(post-intensive care syndrome，PICS)的概念[2]，并将其定义为重症疾病患者转出ICU后在生理、认知和心理方面新出现或加重的一系列功能障碍，并且这些障碍在出院后持续影响患者[3]。目前国内文献多关注患者ICU后综合征的预防、干预和影响因素研究，尚未见患者出院后ICU后综合征的动态变化的相关研究。本研究对ICU转出患者进行为期半年的随访研究，观察其ICU后综合征的动态变化及其影响因素，以期能为临床干预提供一定参考。

对象与方法

1.研究对象和样本量。使用方便抽样，选择2018年1月―9月于我院重症医学科治愈出院的患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)ICU住院时间≥72h；(3)居住于市区者，以便于随访；(4)自愿参与本研究。排除标准：(1)未达到出院标准，自行要求出院者；(2)恶性肿瘤或患有其他严重慢性病；(3)既往有ICU住院史，或随访中再次入住ICU者；(4)沟通交流困难者；(5)既往精神疾病史。

2.研究工具

2.1 基本资料调查表。包括：(1)人口统计学资料：年龄、性别、婚姻状况、职业、家庭人均月收入、文化程度、医疗费用支付方式、吸烟史(连续或累计吸烟6个月及以上)、饮酒史(男性平均日酒精摄入量≥41g，女性≥21g)等。(2)疾病相关资料：是否合并其他慢性病、ICU住院时间、ICU期间麻醉和镇静止痛药物使用情况、是否机械通气、急性生理和慢性健康状态评分(APACHE Ⅱ)等。

2.2 ICU后综合征评估。从认知、躯体和心理3个方面进行评估。(1)认知功能评估：使用蒙特利尔认知评估量表(The Montreal Cognitive Assessment，MoCA)评价ICU转出患者的视空间执行能力、命名、记忆、注意、语言、抽象思维、延迟记忆、定向力等。量表共30分，≤25分说明受试者认知功能受损。该量表已在临床中广为使用[4]。(2)躯体功能评估：使用Bathel量表评价ICU转出患者的日常生活能力，共10个条目，得分0～100分。≤20分代表生活完全依赖，21～40分代表生活明显依赖，41～60分代表生活需要帮助，＞60分代表生活基本自理，100分代表生活完全自理。本研究中以60分为界点，≤60分代表躯体功能障碍。(3)心理状态评估：使用创伤后应激障碍量表(平民版)(the PTSD Cheeklist-Vivilian Version，PCL-C)评价患者ICU住院后的创伤后心理反应。该量表具有良好的信效度[5]，是PTSD确诊前常用的筛查工具之一。量表共17个条目，包括重新体验症状群、回避/麻木症状群、警觉性增高症状群。条目使用Likert5级计分法，1～5分分别代表“一点也不”到“极度的”。得分范围17～85分，一般认为≥38者PTSD筛查症状阳性。存在上述功能障碍者认为患有ICU后综合征[6]。

3.调查方法。调查正式开始前，邀请医院心理学专家对研究小组成员进行量表相关培训。研究小组于患者转出ICU病房后第3天(T1)根据纳入排除标准，选择合适对象，并告知研究目的、意义、匿名原则和调查时间点，获得患者口头同意后，进行第一次资料收集。而后分别在患者转出ICU后3个月(T2)、6个月(T3)回院复查时进行第二、三次资料收集。本研究T1时点纳入ICU转出患者193例，T2时点失访19例，T3时点失访36例，共138例完成3次资料收集，失访率为28.5%。失访原因：无法联系26例，退出本研究29例。

4.统计学方法。所有数据采用Epidata3.1软件进行数据录入和自动检测，使用SPSS17.0软件进行数据分析。计数资料用频数和百分比表示，计量资料用均数±标准差()表示。由于是重复测量资料，且失访人数较多，即缺失值较多，因此使用广义估计方程对随访的变化过程及影响因素进行分析。

结果

1.基本资料。最终完成随访的138例，失访55例。两组在年龄、性别、婚姻状况、职业、家庭人均月收入、文化程度、医疗费用支付方式、是否合并慢性病、是否使用麻醉镇静药物、ICU期间是否进行机械通气、ICU住院时间、APACHE Ⅱ得分等方面均无显著性差异(p＞0.05)，详见表1。

2.ICU转出患者的认知功能、躯体功能和心理状态变化。各时点ICU转出患者的认知功能、躯体功能和心理状况得分见表2。患者ICU病房转出第3天(基线T1)、3个月(T2)、6个月(T3)，PICS的发生率分别为115/193例(59.6%)、50/174例(28.7%)和34/138例(24.6%)。

对患者认知功能、躯体功能、心理状态和PICS的随访资料进行广义估计方程分析，以ICU病房转出第3天(T1)的数据作为基线进行比较，结果见表3。患者在转出ICU后3个月(T2)的认知功能和躯体功能明显好转，PICS发生率明显下降(p＜0.05)；转出后6个月(T3)的认知功能、躯体功能和心理状态均明显好转，PICS发生率继续下降(p＜0.05)。

3.转出患者PICS影响因素的广义估计方程分析。以PICS为因变量，以患者基本资料为解释变量，构建广义估计方程，变量赋值情况见表4，ICU住院时间、APACHE Ⅱ分数、入住ICU时的血氧饱和度和C-反应蛋白数据以实际数据带入方程。拟合结果见表5。ICU住院时间、机械通气、饮酒史、性别和文化程度可影响ICU转出患者的PICS变化。ICU住院时间长、有机械通气史、饮酒史、女性，PICS发生率较高；相较于小学及以下文化程度，高中/中专、大专及以上者PICS发生率较低。

讨论

1.ICU转出患者出院3个月后PICS发生率明显下降。ICU转出患者出院后3个月，PICS发生率明显下降，主要表现为认知功能和躯体功能好转，出院后6个月，心理状态明显好转。

目前国内外文献中对患者转出ICU后的PICS发生率报道差异较大[7-8]。本研究中，患者转出ICU后第3天的PICS发生率为59.6%，3个月后迅速下降到28.7%。以T1时点作为基线，对三个维度进行对比，结果显示主要是由于认知功能和躯体功能明显好转导致。躯体功能的好转，可能是由于刚从ICU转出的患者大多存在虚弱、食欲不振、疲劳、活动耐量下降、疼痛等躯体不适；而随着时间的推移，这些躯体不适感也逐渐减轻。出院后3个月患者的心理状态没有明显好转，直至6个月后才出现明显好转。多数患者经历ICU事件后，对疾病、人生等会产生正性的体验和感受，这种感受会导致患者负性情绪和心理应激水平的下降[9]。但这种积极的体验并不是一蹴而就的，患者需要经历较长时间的悲伤与痛苦，并逐渐产生积极的感受。

2.ICU转出患者的PICS的影响因素分析。ICU住院时间可影响转出患者的PICS，住院时间越长，其PCIS发生率越高，该结果与国内其他研究结果相类似[8]。究其原因，首先，ICU环境复杂，噪音、灯光、频繁的护理操作、制动、无法沟通交流等对患者而言都是应激源，容易使患者产生急性心理和生理应激反应，甚至引起谵妄的发生。ICU住院时间越长，受ICU环境的影响也越大，从而导致PICS发生率较高。此外，ICU住院时间越长，多数情况下，代表患者病情越严重，易加重患者心理负担。较长时间和较为频繁的医疗护理操作更易导致患者发生认知障碍，导致PICS发生率较高。可见，医护人员对PICS的早期干预应更注重住院时间较长的患者；管理者应注重ICU的环境改善，如隔音装置、屏障装置等；在ICU中尽量把相关医疗护理操作合并进行，减少对患者的频繁干扰；在病情许可范围内，尽量缩短患者ICU住院时间，减少环境刺激，降低PICS发生率。

表1 患者基本资料

表2 各时点ICU转出患者的认知功能、躯体功能和心理状态变化

机械通气的患者更易发生PICS。机械通气使患者处于制动状态，神经肌肉功能在一定程度上失去了适用性，加上镇静镇痛药物的使用，更容易导致谵妄的发生[8]。医护人员应改善与机械通气患者的沟通方式，通过写字、肢体动作等其他方式加强与患者的沟通，及时缓解患者的躯体不适感，疏导其负性心理情绪，以降低其转出后的生理、心理和认知障碍发生率。