乳腺癌化疗患者输液港并发血栓的危险因素及对策

2020-04-27娄幼幼LOUYouyou林娇LINJiaojiao王玉玲WANGYuling

医院管理论坛 2020年10期

□ 娄幼幼 LOU You-you林娇 LIN Jiao-jiao王玉玲 WANG Yu-ling

乳腺癌是女性较为常见的恶性肿瘤，其术后一般都需要接受6个月左右的辅助化疗，而多数乳腺癌患者手术患侧的上肢静脉不适合穿刺进行输液。输液港装置植入于皮下可长期留置进行静脉输液，尤其适合需要长期化疗的肿瘤患者[1]。与传统输液相比，输液港输液可避免外周静脉反复穿刺所带来的痛苦，具有美观舒适、留置时间长等优点；但是，输液港相关血栓、感染、气胸等并发症也时有发生，其中血栓已成为输液港植入的最主要并发症，严重影响化疗患者的生活质量甚至危及其生命[2]。目前，国内对输液港相关性血栓的发生、影响因素及其预防措施等方面的报道较少[3]，为此，本研究对541例经输液港化疗的乳腺癌患者进行调查，探讨输液港相关性血栓的危险因素，并提出预防对策。

对象与方法

1.研究对象。选取2017年1月―2019年12月浙江省台州医院甲乳外科收治的541例乳腺癌化疗患者，纳入标准：(1)年龄≥18周岁；(2)女性；(3)病理检查确诊为原发性乳腺癌；(4)使用输液港进行化疗；(5)对本调查研究知情同意；(6)调查资料完整。排除标准：(1)有血液系统疾病者；(2)术前存在凝血功能障碍者；(3)下肢静脉曲张者；(4)中途放弃化疗治疗者；(5)不配合调查者。541例乳腺癌化疗患者中，年龄29～70岁，平均48.75±8.64岁；初发乳腺癌476例、复发乳腺癌65例；TNM分期：Ⅰ期109例、Ⅱ期255例、Ⅲ期126例、Ⅳ期51例；置港时间20～139天，平均89.25±10.46天；根据血栓判断标准[4]，将其分为静脉血栓组167例、无静脉血栓组374例。

2.研究方法。化疗患者于每次化疗前进行症状体征(输液港植入部位是否有红肿、疼痛、出血、液体推注阻力感、液体外渗、气胸、输液针移位等)观察，必要时进行血管彩超检查，观察其是否有血栓形成。对所有化疗患者进行问卷调查，主要收集以下内容：年龄、超重(体质指数≥25kg/m2)、高血压、糖尿病、静脉血栓史、乳腺癌类型(LuminalA、LuminalB、Her2型)、肿瘤分期(TNM分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期)、发病情况(初发、复发)、穿刺部位(左侧、右侧)、置港部位(锁骨下静脉、颈内静脉、贵要静脉)、输液座材质(硅胶、聚氨酯)、乳腺癌手术、化疗前D-二聚体水平、化疗方案(TEC、ECT、CEF、其他)、使用抗凝药物、化疗时间、血栓发生情况等。

3.统计学方法。使用SPSS21.0进行数据统计，组间单因素比较采用χ2检验，多因素筛选采用逐步logistic回归法；p＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.影响乳腺癌化疗患者输液港并发血栓的单因素分析。541例经输液港化疗的乳腺癌患者，其血栓发生率为30.87%(167/541)，其中导管附壁血栓138例(82.63%)、静脉血栓12例(7.19%)、复合血栓(附壁血栓+静脉血栓)17例(10.18%)。两组间的年龄、超重、糖尿病、静脉血栓史、肿瘤分期、输液座材质、化疗前D-二聚体、使用抗凝剂药物、化疗时间等因素比较差异有统计学意义(p＜0.05)，见表1。

2.影响乳腺癌化疗患者输液港并发血栓的多因素分析。以患者是否发生血栓为因变量(无血栓组=0，血栓组=1)，把组间单因素比较有意义的9个因素作为自变量，进行逐步logistic回归分析，纳入标准及剔除标准分别为0.05、0.10。由表2可知，影响乳腺癌化疗患者输液港并发血栓的危险因素包括年龄、静脉血栓史、肿瘤分期、化疗前D-二聚体、化疗时间等，而使用抗凝药物则为保护因素。

讨论

乳腺癌化疗患者输液港并发血栓的发生率及其危险因素分析。本研究显示，输液港并发症血栓的发生率为30.87%，其中以导管附壁血栓为主(82.63%)，这与毛美芬等人[5]报道输液港相关性血栓的发生率为31.3%较为接近，且血栓类型分布也相近，说明血栓是输液港患者的重要并发症，应引起医护人员的重视。多因素结果显示：(1)年龄：随着患者年龄的增长，机体产生较多的纤维蛋白原、D-二聚体、凝血激活酶等[6]会提高老年人的血液高凝状态，使其更容易发生血栓；此外，老年人的血液粘滞度明显增高，加上血管内膜逐渐粗糙、动脉粥样硬化、内皮受损等，进一步增加输液港相关性血栓形成的风险。(2)静脉血栓史：既往有静脉血栓史的患者其发生输液港相关性血栓的风险较高，可能与此类患者具有较高的凝血活性，血小板和红细胞聚集性较强，在输液港及化疗药物的刺激下[7]，容易诱导血栓形成。(3)肿瘤分期：乳腺癌分期越高者其越容易发生导管相关性血栓，可能与晚期肿瘤患者的凝血因子V水平较高和凝血素相关基因发生突变有关[8]，会增加输液港相关性血栓形成的风险。(4)化疗前D-二聚体：其水平增高可反映患者继发性纤溶酶活性增强，已成为机体内高凝状态及纤溶亢进的重要分子标记物[9]，此类患者输液港输液后更容易发生导管相关性血栓。(5)使用抗凝药物：对于有高凝状态、静脉血栓史或其他高危因素的乳腺癌患者，每次化疗前预防性使用抗凝药物可明显降低输液港相关性血栓形成的风险[10]。(6)化疗时间：化疗时间越长，患者输液港导管留置时间就越长，其发生相关性血栓的风险就越大，长时间的导管壁刺激、化疗药物等会损伤血管内皮细胞[11]，使血小板、红细胞、损伤内皮细胞等发生聚集而导致血栓形成。

表1 影响乳腺癌化疗患者输液港并发血栓的单因素分析[n(%)]

表2 影响乳腺癌化疗患者输液港并发静脉血栓的多因素分析

研究结果显示，乳腺癌化疗患者输液港并发血栓的发生率较高，且影响其发生的危险因素较多，应早期采取预防和治疗措施：选择输液港作为化疗输液工具前，应全面评估患者的身体条件及其可能存在的血栓高危因素，化疗前进行D-二聚体及其他凝血系统指标筛查，以便为后期预防和治疗血栓提供依据；对于中晚期乳腺癌患者，应加强置管侧的手臂症状体征监测，必要时采取血管彩超筛查无症状性血栓；对于存在较多血栓形成的高危因素患者，应采取预防性使用抗凝药物，还可采取物理措施如穿梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置等，可降低下肢深静脉血栓形成的发生率；嘱咐患者适当活动，及时报告相关症状体征，以便及时发现血栓并采取治疗措施。

本研究仅对一家三甲医院541例经输液港化疗的乳腺癌患者进行调查，病例选择方面可能存在医院选择性偏倚[12]，宜对结果的稳定性产生影响，今后有必要在其他医院选取相同病例进行多中心大样本研究；此外，本研究的血栓病例以附壁血栓为主，而静脉血栓的检出率偏低，这可能与进行血管彩超检查的比例偏低等有关[13]，有必要加强血栓疑似病例的彩超筛查诊断，为提高静脉血栓诊断率和治疗率提供依据。