以家庭医生为核心的早期肾脏疾病管理模式对老年慢性肾脏疾病的管理效果研究

陈亮，张维维，李强

本研究价值：

（1）在社区建立了以家庭医生为核心的早期肾脏疾病管理模式，构建了规范化的慢性肾脏疾病（CKD）健康管理信息体系；（2）实现了社区-家庭-自我管理模式在实际中的应用，突出了个人的自我效能，调动了患者个人参与管理的积极性；（3）开展专病分级诊疗模式的探索，实行医院与社区分级管理，使CKD患者的诊治过程得到更大的优化，同时，强化家庭医生肾病专业知识培训，实现社区服务同质化。

慢性肾脏疾病（CKD）是继心脑血管病、糖尿病、肿瘤之后又一个危害人们健康的疾病，目前在死亡原因上已排第九位［1］。CKD在人群中知晓率低，且其发病率高、致残致死率高，CKD患者一旦进入终末期，则必须通过腹膜透析、血液透析或肾移植进行替代治疗，且治疗费用昂贵［2-3］。所以，开展早期筛查、早期管理对CKD的进展和预后具有积极意义。本研究对老年CKD患者进行以家庭医生为核心的早期肾脏疾病管理，旨在为基层医疗机构提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合CKD诊断标准，CKD分期1～2期［1］，可患有其他慢性病（高血压、糖尿病等）；（2）意识清晰、表达清楚，能自愿、主动地参与本研究。排除标准：（1）存在心功能不全、呼吸衰竭等功能衰竭者；（2）不愿意或者不能积极配合参与研究者；（3）有精神类疾病患者。

1.2 研究对象 2017年11—12月，采用随机抽签法从黄渡社区卫生服务中心抽取已确诊的符合研究标准的老年CKD患者400例，其中男193例，女207例；年龄60～89岁，平均年龄（67.4±7.4）岁；所有研究对象对本研究知情同意，并签署知情同意书。采用抛硬币法将研究对象分为对照组和干预组，每组200例。

1.3 方法

1.3.1 对照组 进行常规检查，每半年检测空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血尿酸（SUA）、肾小球滤过率（GFR）、尿微量白蛋白（ALB）、尿肌酐（Ucr）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。

1.3.2 干预组 采用以家庭医生为核心的早期肾脏疾病管理模式，具体包括：（1）开展患者教育：由家庭医生通过健康讲座、面对面咨询、电话随访、免费体检等，让患者知道早期肾脏疾病的症状、检查方法及开展早期治疗的作用。（2）开展健康管理：由家庭医生开具健康处方，主要包括①适度锻炼，每周至少5 d（30 min/次），避免长时间剧烈运动，体质指数（BMI）控制在22～25 kg/m2；②合理营养，戒烟限酒，要求优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量0.8 g·kg-1·d-1，占总能量10%～15%，碳水化合物占总能量50%～60%，脂肪占总能量30%。（3）个体化的药物治疗：选用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）类降压药物控制血压，积极控制血糖、调节血脂，开展抗氧化、改善微循环等药物治疗。（4）定期检查：每季度检测FPG、HbA1c、Scr、BUN、SUA、GFR、ALB、Ucr，每半年检测TC、TG、HDL、LDL。

1.4 观察指标 干预18个月后进行随访，观察患者人体测量学指标［4］和血生化指标变化情况。截至2019年6月底，记录终点事件（包括全因死亡、全因住院及进行透析）。人体测量学指标包括BMI、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 随访结束时，干预组失访1例，对照组失访2例。两组患者年龄、性别、婚姻状况、文化程度、慢性病患病情况、慢性病病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 两组患者干预前后人体测量学指标、血生化指标比较 两组患者干预前 BMI、SBP、DBP、FPG、HbA1c、Scr、BUN、SUA、GFR、ALB、Ucr、TC、TG、HDL、LDL比 较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预组干预后BMI、SBP、DBP、FPG、HbA1c、Scr、BUN、SUA、ALB、Ucr、TC、TG、LDL低于对照组，GFR、HDL高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预前后对照组BMI、SBP、DBP、FPG、HbA1c、Scr、BUN、SUA、GFR、ALB、Ucr、TC、TG、HDL、LDL组内比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后干预组 BMI、SBP、DBP、FPG、HbA1c、Scr、BUN、SUA、ALB、Ucr、TC、TG、LDL低于组内干预前，GFR、HDL高于组内干预前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 两组患者终点事件发生率比较 截至2019年6月底，共37例（9.3%）患者发生终点事件，包括全因死亡4例，其中死亡原因包括呼吸衰竭（1/4）和心力衰竭（3/4）；全因住院20例，住院的主要病因为基础疾病恶化、血压血糖控制不良及心血管疾病发作，如心功能不全、呼吸道感染等；进行透析13例。

干预组患者全因住院率高于对照组，全因死亡率、透析率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

3 讨论

目前CKD已经成为威胁人类健康的主要疾病之一，据国外流行病学调查显示，美国CKD患病率已达11.5%［5］。且有研究指出，患肾脏疾病不去就诊的人数多于就诊患者［6］。此外，黄渡社区2017年流行病学调查显示，老年人群CKD患病率为21.3%，明显高于目前国内外普通人群9.4%～16.2%的CKD患病率［7］。因此，对CKD患者进行早期干预、早期治疗、早期管理迫在眉睫。

CKD发展是一个持续的过程，发病比较隐蔽，常无明显的早期症状，因此，许多患者对自己是否患CKD并不知晓，从而错过最佳治疗时机［8］。另外，CKD患者由于年龄、病程、文化程度等相关因素，常缺少自我管理的行为［4］。因此，以家庭医生为核心的肾脏疾病管理模式有助于早发现肾脏疾病，并帮助患者进行自我管理。

CKD是一种进展性疾病，SUA、Scr等相关血生化指标与CKD临床分期存在明显的相关性［9-10］。本研究发现，通过以家庭医生为核心的早期肾脏疾病管理模式干预CKD患者，一方面可以对CKD分期为1～2期的患者进行有效的原发病治疗；另一方面，可以对早期危险进行有针对性地干预，促进患者开展自我健康管理，提高患者的遵医行为，提高药物的治疗效果，从而延缓疾病的发展，提高患者的生活质量［11］。

虽然CKD是不能治愈的，但是其进展是可以预防的，越早预防，越能有效控制疾病进展［12］。本研究采用以家庭医生为核心的早期肾脏疾病管理模式后，患者血压、血糖、肾功能指标及其他血生化指标均得到有效控制；家庭医生根据患者病情开具健康处方（饮食、运动等），及时使用ACEI/ARB、保肾等药物治疗后，可有效减少终点事件的发生。在终点事件方面，干预组患者全因住院率高于对照组，全因死亡率、透析率明显低于对照组，分析原因在于家庭医生通过随访能及时发现患者的病情变化，从而要求患者住院治疗；同时，由于对照组缺乏有效的管理，加上CKD发病早期无明显症状，患者常不易察觉，从而错过最佳治疗时间，进而发展为尿毒症或导致死亡。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

表2 两组患者干预前后人体测量学指标、血生化指标比较（±s）Table 2 Comparison of anthropometric and biochemical indices between the two groups before and after intervention

表2 两组患者干预前后人体测量学指标、血生化指标比较（±s）Table 2 Comparison of anthropometric and biochemical indices between the two groups before and after intervention

注：与组内干预前比较，aP＜0.05；BMI=体质指数，SBP=收缩压，DBP=舒张压，FPG=空腹血糖，HbA1c=糖化血红蛋白，Scr=血肌酐，BUN=血尿素氮，SUA=血尿酸，GFR=肾小球滤过率，ALB=尿微量白蛋白，Ucr=尿肌酐，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，HDL=高密度脂蛋白，LDL=低密度脂蛋白；1 mm Hg=0.133 kPa

组别 例数 BMI（kg/m2） SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） FPG（mmol/L） HbA1c（%）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 198 25.7±3.3 25.7±3.2 146±15 145±15 81±7 82±7 6.2±1.4 6.2±1.2 7.1±1.3 7.1±1.1干预组 199 25.7±3.3 24.9±3.1a 145±15 138±14a 81±7 80±6a 6.2±1.2 5.9±0.8a 7.1±1.3 6.1±0.5a t值 0.29 29.46 0.26 29.78 0.28 29.05 0.25 30.69 0.27 30.12 P值 0.32 0.02 0.29 0.02 0.30 0.03 0.31 0.02 0.31 0.01组别 Scr（μmol/L） BUN（mmol/L） SUA（μmol/L） GFR〔ml·min-1·（1.73 m2）-1〕 ALB（mg/L）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 83.0±32.0 83.0±27.5 5.8±1.9 5.9±2.1 492±160 486±169 82±43 82±38 96.9±65.7 94.7±52.8干预组 82.6±32.4 71.8±25.9a 5.8±1.9 4.9±1.2a 498±154 400±161a 81±47 90±38a 97.3±63.2 53.2±40.9a t值 0.28 31.47 0.21 29.51 0.28 32.96 0.29 29.94 0.30 34.36 P值 0.24 ＜0.01 0.28 0.02 0.26 ＜0.01 0.27 ＜0.01 0.21 ＜0.01组别 Ucr（mmol/L） TC（mmol/L） TG（mmol/L） HDL（mmol/L） LDL（mmol/L）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 35.0±20.3 33.6±17.3 5.59±1.11 5.47±1.03 2.22±1.11 2.20±0.99 1.11±0.32 1.14±0.50 4.99±0.82 4.91±0.74干预组 33.4±19.0 24.8±10.8a 5.53±1.06 4.93±0.96a 2.23±1.13 1.81±0.69a 1.09±0.36 1.21±0.34a 5.01±1.03 3.98±0.61a t值 0.31 30.95 0.29 29.89 0.28 29.93 0.29 29.57 0.28 29.83 P值 0.20 ＜0.01 0.28 ＜0.01 0.30 ＜0.01 0.27 0.02 0.29 ＜0.01

表3 两组患者终点事件发生率比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of the incidence of endpoint events between the two groups

研究表明，以家庭医生为核心的早期肾脏疾病管理模式是一种个性化、安全、合理、有效的管理模式，有助于患者在日常生活中逐渐形成良好的生活、饮食及用药习惯，可以有效满足患者的营养需求，实现延缓肾脏疾病的发展进程、减少并发症发生的目的，从而提高CKD患者的生存质量［13］。

此外，笔者建议CKD的防治需要像高血压、糖尿病等疾病一样，有指南、法规、政策等宏观管理体系，开展重点监测。家庭医生在老年人体检工作中要注重评估老年人肾功能情况，积极开展一级预防和二级预防，加强公众在CKD方面的健康宣教，对糖尿病、高血压、高尿酸血症等危险因素要及时、有效地进行治疗，以防止基础疾病的发生与发展；对已存在肾脏疾病的患者，抓紧纠正危险因素，积极开展治疗，防止疾病进行性加重，从而保护残余肾功能，延缓或逆转疾病进展。在日常工作中，积极开展双向转诊，建立上下联动的转诊机制［14］。

综上所述，以家庭医生为核心的早期肾脏疾病管理模式对老年CKD患者管理效果较佳，能有效改善患者血生化指标，降低患者全因死亡率和透析率，提高患者生活质量，改善预后，具有推广意义。

作者贡献：陈亮进行文章的构思与设计，文献/资料收集、整理，论文撰写，论文修订；陈亮、张维维、李强负责文章的可行性分析；李强负责文章的质量控制及审校；张维维负责英文的修订，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。