CT引导下肺肿瘤微创介入治疗围术期护理

马 丽，武 伟，李 婕，崔冬冬，张 肖，薛晓东，杨 杰，祁晓磊，肖越勇*

(1.中国人民解放军总医院第一医学中心麻醉手术中心，2.放射诊断科，北京 100853)

肺癌占我国肿瘤致死病因的第1位[1]，微创介入作为重要局部治疗手段[2]逐渐受到认可，射频消融、冷冻消融、化学消融[3]、微波消融、放射粒子植入等技术的应用越来越广泛。CT引导下肺肿瘤微创介入围术期护理既有围术期护理的共性，也有其特殊要点。本文就围术期护理要点进行探讨。

1 术前护理

1.1 访视患者 术前1天访视患者，询问过敏史、用药史，特别注意有无使用抗凝药物；女性患者需询问是否在月经期；检查手术区域皮肤有无破损感染以及各项常规检查是否完善[2]。告知患者进行术前准备以及术中注意事项。

1.2 医护沟通 与手术医师沟通，了解手术方式、手术体位及术中特殊物品准备。

1.3 特殊用物 术前备好体位垫具及约束带等；备好急救车及抢救仪器设备，连接负压吸引器。手术当日调节室温24～26℃，湿度40%～60%。

2 术中护理

严格执行手术室感染控制管理要求。严格按先清洁后污染的原则安排手术。护理人员应严格监督手术医师外科手消毒及各项无菌操作，培训新入职和进修、参观学习人员的无菌观念和无菌操作方法，管理科室消毒物品及耗材。

2.1 安全核对 与手术医师共同核对病历、手术申请单、腕带，确认患者身份以及住院号、手术部位等，填写手术安全核对表。

2.2 静脉穿刺 建立静脉通道，术中遵医嘱输注0.9%氯化钠注射液。妥善固定留置针并记录时间，使用三通管连接静脉通路。需增强扫描者确保留置针在位通畅。

2.3 心电监护、吸氧 全程监测心电图、血压、血氧饱和度、呼吸频率等指标并记录。遵医嘱调节预警值，时刻留意预警报警，及时分析报警原因并汇报、处理。每3 min测量1次血压；术中持续低流量吸氧1～3 L/min(氧浓度25%～33%)，如术中出现胸痛、胸闷、气促等情况，可遵医嘱调节氧流量。

2.4 配合手术 术前将塑型垫放于手术床上，将塑型垫内颗粒塑型成“簸箕”形状，抽气管连接于负压吸引器上进行少量抽气，使垫内颗粒不移动。在塑型垫上依次铺硅胶垫、海绵垫，并用中单包裹[4]。协助患者转运至手术床，根据肿瘤部位、穿刺入路遵医嘱摆放患者体位(图1)。开启无菌物品，配合定位。用安尔碘或碘伏局部消毒穿刺部位，铺置无菌单，局部注射1%盐酸利多卡因5～20 ml。

穿刺成功后需要CT验证穿刺部位时，移动手术床，护士应严密观察各种管路固定牢靠。对术中疼痛敏感患者，遵医嘱静脉滴注氟比洛芬酯注射液或地佐辛注射液等药物；严密观察患者生命体征，做好术中护理记录。

2.4.1 肺穿刺活检 肺穿刺活检可能造成出血、气胸、空气栓塞、疼痛等并发症，术中需严密观察患者生命体征，配合医师进行处理，必要时实施抢救如吸痰、心肺复苏等。术后患者常规留观30 min，部分患者可能出现延迟性气胸或出血，如患者生命体征出现异常，立刻通知医师进行处理。

2.4.2 物理消融 射频消融利用热能损毁肿瘤组织[5]，期望达到的温度是60～100℃，所用射频针为单束射频，负极板要贴在肌肉丰厚部位，如双侧大腿部位。患者如装有心脏起搏器、心脏支架、金属植入物等应告知医师，并尽可能移除。微波消融是对肿瘤病灶区施以强烈磁场，使肿瘤中的极性分子与电荷粒子发生激烈碰撞，产生热效应，使肿瘤细胞蛋白质变性坏死，从而杀灭肿瘤细胞，局部温度可达到90℃。术中及术后密切观察生命体征，特别警惕有无胸膜反应、气胸、出血、空气栓塞等，如患者术中大量出汗应加快补液速度。手术结束后立即用治疗巾包裹冰袋进行局部冰敷。

冷消融基本原理是利用氦气和氩气循环(焦耳-汤姆逊效应)造成快速冷冻和复温对靶组织进行破坏[6]；冷冻模式为冷冻10 min，复温3 min，重复冷冻(10 min)1次[7]；术中快速冷冻至-160℃时，应严格预防低体温，给予患者温毯保温，设置循环温度为38℃，冷冻针接触皮肤位置使用50℃温盐水温暖穿刺部位皮肤，且用无菌纱布隔开，预防皮肤冻伤；冷冻开始时遵医嘱使用5%碳酸氢钠注射液碱化尿液，以保护肾脏；术中严密观察患者生命体征及意识状态，术后继续水化利尿。

2.4.3 化学消融 化学消融是将化学消融剂直接注射到瘤体内，使肿瘤组织在高浓度药物作用下坏死而不损伤周围重要脏器；病灶一般位于位置复杂区域，注射药物过程中密切观察患者生命体征，遵医嘱用止痛药物。化学治疗药物应使用专用配置箱现用现配，注意配伍禁忌，不可使用盐水配置，并做好医护人员防护。

2.4.4 放射粒子植入 放射粒子植入是将放射粒子源直接释放到瘤体内，使肿瘤组织受到持续的高剂量射线照射[2]；医护人员要穿防辐射服，佩戴防辐射眼镜，操作时尽量注意与粒子源保持一定距离[2]；术中密切观察患者各项生命体征，嘱患者术后尽可能缩短与孕妇、儿童的接触时间。

3 术后护理

胸部肿瘤患者穿刺或治疗后易出现气胸、出血、咯血以及胸膜反应等，主要表现为呼吸时胸部疼痛、气喘、心率下降、面色苍白、出虚汗等症状。护理人员需注意观察，及时报告医师进行积极处理。门诊患者需留观2～4 h，必要时入院治疗。

3.1 术后交接 术后与医师一起护送患者回病房，嘱其卧床休息2～4 h， 3天内保持穿刺部位干燥，咳嗽时轻咳，避免做扩胸等肢体牵拉活动，并与病房护士做好交接工作。

3.2 术后心理护理 重视患者术后心理变化，必要时与患者沟通其病情，使其解除疑虑，树立信心。

4 并发症护理

治疗时刺激支气管可引起咳嗽、肿块粘连支气管或大血管可能出现痰中带血甚至咳血。应训练患者正确有效地咳嗽，并间断呼吸，有利于增加肺活量，清除分泌物，防止肺不张。密切观察咳血患者生命体征，使其头偏向一侧，鼓励其自行咳出血液，保持呼吸道通畅，遵医嘱应用止血药物，并记录出血量。气胸是肺癌介入术后最常见并发症，应密切观察患者呼吸频率，观察是否出现胸闷、气促等。对肺组织压缩30%以上者可行穿刺抽气或胸腔闭式引流。胸痛与壁层胸膜受刺激有关，特别是肿瘤靠近胸壁更易发生，可遵医嘱给予对症治疗及止痛药物。射频消融及微波消融可致皮肤烫伤，应特别注意保护穿刺部位皮肤，不使患者接触金属物品。冷冻消融术中使用温毯保温，术后及时盖好暖被。

图1 体位摆放示意图 A.仰卧位； B.侧卧位； C.俯卧位

总之，良好的医护沟通、充足的物品准备、精准的手术配合可为成功介入治疗肺癌提供有力保障。