神经导航下钻孔引流术治疗中小量基底节区高血压脑出血

王艮卫 刘 展 牛光明 刘静静 田登攀

郑州大学第二附属医院神经外科，河南 郑州 450003

高血压脑出血是临床常见病，由于出血主要在临近内囊的丘脑、基底节区等部位，易导致皮质脊髓束(corticospinal tracts，CST)受损，导致运动功能障碍或偏瘫，严重影响患者生活质量，甚至危及生命。脑出血的治疗方法多样，采取何种治疗方法能够使患者更快、更好地恢复神经功能一直是临床研究的重点。既往多采用保守治疗，随着神经导航、神经内镜、立体定向技术的逐渐普及，外科手术的创伤更小、恢复更快。近年来临床逐渐尝试采用手术治疗中小量脑出血，且证实微创手术能有效改善这类患者的预后[1-4]。郑州大学第二附属医院自2016年开始采用神经导航下钻孔引流术治疗基底节区中小量高血压脑出血，能使患者的神经功能更有效、更快的恢复，效果显著。

1 资料与方法

1．1研究对象选择郑州大学第二附属医院2016-06—2019-06治疗的伴神经功能障碍的中小量(15～40 mL)基底节区高血压脑出血患者87例。纳入标准：(1)经头颅CT检查确诊(符合WHO高血压脑出血诊断标准)，血肿处于稳定状态(术前多次复查CT血肿量无明显增多)；(2)血肿量15～40 mL，位于基底节区；(3)患者术前持续处于清醒状态，受累侧肢体肌力≤3级(无可导致肢体运动能力减退的其他疾病)；(4)治疗期间未发生影响患者功能预后的严重并发症。排除标准：(1)高血压以外原因导致的脑出血，长期服用抗凝药物或存在血液系统疾病，存在明确凝血功能障碍者；(2)存在活动性出血，手术治疗前已出现意识障碍，手术治疗前受累侧肢体的肌力>3级，其他原因导致受累侧肢体活动障碍影像预后判断者；(3)住院期间发生严重并发症影响治疗效果者；(4)不能配合MRI检查者。根据家属选择治疗方式的不同将87例患者分为对照组(保守治疗组)、钻孔组。对照组36例，男29例，女7例，年龄33～64(52.41±7.58)岁，出血量15～39(23.67±6.23)mL；钻孔组51例，男40例，女11例，年龄35～62(53.36±8.42)岁，出血量15～38(23.69±5.51) mL。2组患者性别、年龄、出血量等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2治疗方法所有患者入院后行头颅CT检查确定脑出血，并采用多田公式计算血肿量(图1A)。符合条件的随后行磁共振弥散张量成像(diffusion tensor imaging，DTI)检查(图1B)，所有患者采用SIEMENS 3.0T磁共振扫描仪进行，DTI扫描采用SE-EPI脉冲序列，轴位扫描，使扫描平面与前后连合间连线平行，TR 7 000 ms，TE 78 ms，视野224 mm×224 mm，磁共振扫描层厚1.0 mm，扫描间距0 mm，所采集矩阵112×112，激励次数2次，扫描扩散梯度方向15，为b=0与1 000 s/mm2，扫描层数33～38层，扫描时间4 min 30 s。2组患者均给予常规控制血压、脱水降颅压、神经营养、预防并发症、神经康复等治疗。钻孔组在入院3 d内行导航下血肿钻孔引流术。手术方法(图2)：术前行头颅CT扫描，层厚1 mm，将术前CT资料导入导航(美敦力S7)，行CT影像三维建模，设计头皮切口、钻孔位置及穿刺针道(穿刺针道要避开重要功能区、血管，且要保证引流管头端侧孔完全位于血肿内，引流管要尽量平行于血肿长轴)，全麻后头架固定头部，进行导航注册，根据术前设计方案确定切口位置及穿刺靶点，导航下行血肿穿刺，穿刺成功后引流管连接注射器抽吸血肿，抽出血肿量的1/4～1/3，留置引流管，术后第2天复查头颅CT，查看血肿引流情况及引流管位置，给予尿激酶2万U/d，促进血肿引流，并分别于术后第3天、第5天复查CT，术后5 d拔出引流管，提前拔管指征是残余血肿≤5 mL。

图1 A：术前头颅CT提示右侧基底节区脑出血；B：术前DTI成像提示右侧锥体束受压中断变形(紫色为血肿、粉红色为CST)Figure 1 A：Skull CT before operation suggests cerebral hemorrhage in the right basal ganglia；B：Preoperative DTI imaging showed that the right pyramidal tract was interrupted by compression (hematoma in purple and CST in pink)

图2 A：手术体位及手术切口；B：穿刺成功后抽出部分血肿Figure 2 A：Surgical position and surgical incision；B：Partial hematoma extracted after successful puncture

1．3观察指标所有患者在入院时、入院3周及入院后3个月分别采用美国国立卫生院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)行受累侧肢体瘫痪程度测定，测定由高年资副主任以上医师进行，瘫痪分级定义为上下肢NIHSS相加的得分，计0～8分：0分表示没有瘫痪，8分表示完全性瘫痪[5-7]。所有患者在入院时、入院后3周及入院后3个月行DTI检查，获得相关数据及资料，以解剖学和FA伪彩图为基础，在内囊区域得到双侧CST的各向异性分数(fractional anisotropy，FA)和弥散张量纤维束图像(diffusion tensor tractography，DTT)[8-11]。

2 结果

2．1组患者偏瘫程度评分比较2组患者入院时瘫痪程度评分差异无统计学意义(P>0.05)。钻孔组入院后3周、3个月瘫痪程度评分明显好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2．2组患者不同时期内囊FA值比较2组患者入院时内囊FA值差异无统计学意义(P>0.05)。入院后3周、3个月钻孔组内囊FA值优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2．3组患侧CST比较在DTI检查的基础之上重建双侧CST图像，结果发现，2组患者患侧的CST均有不同程度受损，受血肿占位效应的影响发生不同程度的扭曲或破坏。入院3周、3个月后DTT显示2组患者治疗后患侧CST都有不同程度的恢复，且钻孔组优于对照组。

表1 2组不同时期偏瘫程度评分比较Table 1 Comparison of hemiplegic degree scores betweentwo groups in different

注：与入院时对比，①P<0.05；与对照组对比，②P<0.05

组别n入院时入院后3周入院后3个月对照组360.31±0.030.39±0.03①0.49±0.05①钻孔组510.29±0.050.50±0.09①②0.58±0.08①②

注：与入院时对比，①P<0.05；与对照组对比，②P<0.05

3 讨论

脑出血具有较高的致死率和致残率，占所有脑卒中的10%～30%[12-15]。1 a的病死率可高达64%[16-21]。存活患者中60%以上遗留有不同程度的残疾[22-24]。高血压占脑出血病因的65%左右，是脑出血最常见的原因。出血最常发生于壳核、丘脑、脑干等脑深部结构[12-15]，且近年有年轻化趋势。由于基底节区临近内囊，所以基底节区脑出血常会压迫、损伤到皮质脊髓束，导致患者出现偏瘫，严重影响其运动功能。脑出血并非独立病理过程，是由多种物质作用产生的复杂病理生理过程，是一组异质性疾病的总称。近年来DTI作为一种无创性评价皮质脊髓束形态及结构的方法被广泛应用于临床，用于评价颅内病变造成的纤维束损害及预后的评估。

由于基底节区各种神经通路穿行其间，开颅手术常会给患者造成较大的创伤[25-27]，影响患者预后，所以，对于中小量基底节区高血压脑出血既往常规采用保守治疗。近年来随着神经内镜、神经导航的不断进步及微创理念的发展，临床逐渐尝试采用微创手术治疗基底节区中小量高血压脑出血，取得较好的效果[28-34]。

高血压脑出血对神经功能的损害主要是血肿对皮质脊髓束的压迫所致[35-36]，解除血肿占位效应是治疗高血压脑出血的关键。同时，既往研究显示[37-39]，血肿局部脑血流量在发病24 h内出现下降，发病4周后仍有不同程度低灌注存在。血肿和周围受损脑组织释放化学趋化因子，导致不同程度炎症反应，造成继发性脑损伤。脑出血血肿释放生物活性物质及凝血过程中释放的各种酶，介导细胞凋亡，加重脑水肿，导致继发性神经功能损伤。所以，通过手术尽早清除血肿能有效去除血肿占位效应，并能减轻血肿造成的继发性神经功能损害，有利于患者神经功能的尽快恢复。本研究采用神经导航下血肿钻孔引流的方法，避免了开颅清除血肿的较大创伤及经验穿刺的欠准确等缺点，精确穿刺血肿，短时间解除血肿占位效应，明显改善患者预后。研究显示，钻孔组在入院后3周、3个月时的瘫痪评分及内囊FA值改善方面均明显好于对照组(P<0.05)，入院3周、3个月后DTT结果显示钻孔组患侧的CST恢复程度优于对照组，表明精确钻孔引流是中小量脑出血的有效治疗手段，与既往研究相符[28-35]。

神经导航下钻孔引流是治疗基底节区中小量高血压脑出血的有效手段，创伤小且能有效促进患者神经功能恢复。