神经内镜在自发性脑脊液鼻漏治疗中的应用

李建广

中国人民解放军总医院第六医学中心神经外科，北京 100048

脑脊液鼻漏在神经外科及耳鼻喉科非常多，常由创伤或医源性因素引起，罕见自发性脑脊液鼻漏，初期被误以为是感冒流涕等较多，误诊误治率较高，需引起临床重视。自发性脑脊液鼻漏目前具体原因不详，多由于前中颅底骨质缺损等原因导致脑脊液流入鼻腔或鼻窦而经鼻孔或鼻咽流出，一般难以自行愈合，多需要手术进行外科干预。中国人民解放军总医院第六医学中心2009-08—2018-10治疗自发性脑脊液鼻漏患者15例，采用神经内镜修补漏口的13例治疗效果满意。

1 资料与方法

1．1一般资料本组自发性脑脊液鼻漏患者15例，男5例，女10例，男女比为1：2；年龄20～62岁，中位年龄38.8岁；病程1～36个月，平均11.8个月；所有患者除外创伤性、医源性、颅脑肿瘤病史。漏口部位：额窦近颅底1例，蝶窦3例，筛板4例，筛顶6例，未发现漏口1例。临床表现：15例均有鼻腔流清水样液体，5例无伴发症状，伴头痛8例，发热7例；既往有高血压史5例，哮喘1例，甲状腺功能减退症1例；影像学发现空泡蝶鞍3例，脑积水1例。

1．2脑脊液鼻漏定性诊断15例患者鼻腔分泌物均行脑脊液生化葡萄糖定量分析，确认鼻腔漏出物为脑脊液。

1．3影像学检查患者均行颅底计算机断层(CT)薄层扫描+重建及MRI检查(图1)，10例患者可发现颅底局部骨质缺损，阴性5例加行高分辨头颅CT脑池造影(扫描前先行腰椎穿刺，颅内压测量，于硬脊膜下注射造影剂碘克沙醇后立即行薄层CT连续扫描，扫描时采取头低脚高30°斜坡位并行冠状扫描，并行三维重建，以明确漏口部位)，其中4例经脑池造影后可见明显造影剂自筛窦/蝶窦渗漏至鼻腔；仍有1例患者仅可见造影剂渗出并未发现明显颅底骨质缺损及漏口。

1．4治疗方法所有患者术前均采取严格半卧位、限制液体入量、避免用力咳嗽和擤鼻等保守治疗至少2周且无效者，然后行外科干预，1例行术前评估漏口位于额窦近颅底的患者行开颅经额下入路手术修补，1例合并脑积水的患者单纯行脑室-腹腔分流术，其余13例均采用神经内镜经鼻修补漏口。

图1 A、B：CT轴位/冠位可见右侧筛窦液体样密度影；C：CT矢状位可见筛顶骨板缺损；D：MRI示右侧筛窦可见T2信号Figure 1 A，B：CT axial position / crown position visible right ethmoid sinus liquid sample density；C：CT sagittal position visible apical bone plate defect；D：MRI shows T2 signal visible in the right ethmoid sinus

2 结果

所有患者均一次性治愈，术后随访6～60个月未见复发，平均随访24个月。本组病例无颅内感染等严重并发症。

3 讨论

脑脊液鼻漏原因很多，按形成原因进行分类可以分为创伤性、医源性和自发性3种，其中创伤性脑脊液鼻漏最为多见。近年来随着内镜技术的不断进步，经鼻蝶手术逐渐增多，医源性脑脊液鼻漏也逐年增加，但自发性脑脊液鼻漏临床上仍较为少见，文献报道其占脑脊液鼻漏的6%～23%[1]。自发性脑脊液鼻漏的病因目前仍然未知，通常认为与颅底骨质缺损、硬脑膜发育缺陷及高颅内压或空蝶鞍等关系紧密。LOPATIN等[2]分析自发性脑脊液鼻漏的发生可能与肥胖、蝶窦高度气化、空蝶鞍及上呼吸道感染等有关。40岁左右中年女性高发，多出现于咳嗽、打喷嚏或高度紧张后。也有文献报道自发性脑脊液鼻漏的发生与空蝶鞍和Meckel’s腔憩室及颅内压升高息息相关，且更常见于中年和超重的女性患者[3]，随着患者体质量的增加，发病率增加。目前越来越多的文献表明，自发性脑脊液鼻漏患者很明显受到颅内压增高的影响，是特发性颅内高压的一种特殊表现形式[4-5]。另外，最近研究[6]也有提出阻塞性睡眠呼吸暂停作为自发性脑脊液漏的危险因素的可能性，自发性脑脊液漏的患者比非自发性脑脊液漏的患者发生阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的可能性高2.85倍。本组病例中位年龄38.8岁，男女比率为1：2，本研究自发性脑脊液鼻漏主要发生在中年女性和超质量/肥胖的患者中。本组病例中最常见的症状是头痛和脑膜炎以及鼻漏，在年龄、性别及诱发因素上均与以往研究一致。

自发性脑脊液鼻漏与外伤性或医源性脑脊液鼻漏不同，采取保守治疗的方式通常愈合率相对较低。既往报道手术修补成功率也很低，国外报道[7]修补成功率25%～95%，由于近年来对自发性脑脊液鼻漏的认识不断深入、影像学检查手段逐年增多以及神经内镜技术的广泛熟练应用，自发性脑脊液鼻漏的修补成功率也有了较大提高。脑脊液鼻漏修补成功的关键在于漏口的准确定位。影像学检查是定位漏口的最常用方法，通常将头颅CT薄层扫描作为脑脊液漏口定位的常规和首选检查，MRI作为补充，磁共振成像可依据脑组织疝出部位和连续流动的脑脊液信号判断漏口所在，且磁共振检查有助于明确自发性脑脊液鼻漏的病因，手术前应详细观看头颅CT薄层扫描+重建及脑池造影检查的资料，尤其是冠状位。自发性脑脊液鼻漏的磁共振成像最常见的发现是空蝶鞍(48%)和Meckel’s腔憩室(24%)[8-9]。耳鼻喉科医生[9]往往推荐术前首选鼻内镜检查定位漏口，检查时使患者低头或进行压颈试验促使漏液流出，初步确定漏口位置。通过头颅CT薄层扫描+三维重建可发现大多数病例(10/15)的漏口大致位置，一般显示为颅底骨质变薄或缺损，加上高分辨头颅CT脑池造影可发现常规CT检查无法发现的漏口，也就是几乎所有病例(14/15)术前即可清楚漏口所在位置。本组患者术前行颅脑CT薄层扫描或脑池造影检查，大多能够在术前即可发现漏口，其中筛顶6例，筛板4例，蝶窦3例，额窦近颅底1例，未发现漏口1例。因鼻窦中的气化模式在个体中是独特的，并会随时间变化而变化，因此漏口位置偶尔难以发现或分类并不为奇。本组未发现漏口的1例患者合并脑积水，术前讨论慎行漏口探查，向家属交代病情后予以行脑室-腹腔分流术，术后脑积水明显好转，脑脊液鼻漏也随之缓解，单纯行脑室-腹腔分流术后脑脊液鼻漏缓解，结合本组8例患者伴头痛症状，通过分析发现自发性脑脊液鼻漏确实与高颅压相关。有关脑脊液鼻漏的治疗，虽然保守治疗文献报道治愈率极低，但还是主张术前先行正规保守治疗，但时间不宜过长，通常保守治疗2～4周，保守治疗无效尽早外科干预进行漏口修补，以免发生颅内感染等造成严重后果[9-12]。手术封闭漏口重建颅底是自发性脑脊液鼻漏最可靠、最有效的方法。

近几年随着神经内镜技术及神经影像技术的迅速发展，使得神经内镜经鼻进行脑脊液鼻漏修补术成为安全、有效的手术方式，逐渐成为自发性脑脊液鼻漏的首选外科治疗方式，有取代显微镜经鼻蝶修补的趋势。目前国内外越来越多的学者认为[8，10]，神经内镜经鼻蝶修补自发性脑脊液鼻漏可以在直视下寻找漏口，相对于开颅手术更为精准，安全可靠，不仅创伤小、并发症少，而且手术成功率更高。本组13例患者经神经内镜进行修补漏口，效果较满意。术中在神经内镜下可以详细探查鼻腔，并可通过观察脑脊液的流出方向快速定位直接寻找漏口，非常准确；对于较隐蔽的漏口，特别是位于筛板、嗅沟等部位的漏口，周围黏膜/组织经过脑脊液漏的长时间浸泡后可见周围炎性肉芽组织及水泡样黏膜，在神经内镜的辅助下也可清晰地沿着脑脊液水流的方向去查找，成功率更高，具有相较于显微镜无法达到的优势。神经内镜下漏口确定后将自发性脑脊液鼻漏漏口周围的病理性黏膜组织清理干净，尽量暴露出正常组织边缘并制作新鲜移植创面，游离黏膜移植物和鼻中隔皮瓣，然后把修剪好的中鼻甲带蒂黏膜贴敷于此创面，若带蒂黏膜不足以牢固封闭漏口可取自体大腿肌肉筋膜、脂肪组织替代，然后用医用生物蛋白胶黏附固定，继而可应用修剪合适大小的人工硬脑膜加固，外层覆盖适量明胶海绵，且不可过多填充以免形成明显占位效应，观察5～10 min确认无液体渗出后碘仿纱条或银离子纱条填塞鼻腔。术后加强抗生素应用预防感染，术后早期让患者尽可能采取半坐卧位7 d以上，并避免用力咳嗽、擤鼻涕、打喷嚏等并保持大便通畅[13-16]，必要时术后早期或同时行腰椎穿刺腰大池外引流可促进漏口渗液促进愈合[17]；术后5 d拔除鼻腔填塞物，拔除填塞物有时易引起鼻腔出血，且不易止血，应加以重视，在碘仿纱条或银离子纱条上涂以适量的红霉素眼膏可减少此并发症的发生[18-21]。

应用神经内镜进行修补自发性脑脊液鼻漏目前是一种较成熟的技术，其治疗结果多是成功的，神经内镜操作简单、创伤较小，且配有0°或30°等多角度镜头，具有良好的照明，可清晰显示颅底结构，可多角度地进行观察，无“死角”，漏口的定位较为精准，但本组病例数较少，难以代表自发性脑脊液鼻漏经神经内镜治疗的典型疗效评估。随着神经内镜技术的逐渐推广，针对自发性脑脊液鼻漏的治疗经鼻神经内镜的应用一定是未来的方向。