窄带CE-chirp和短纯音听性脑干反应(ABR)在早产儿听力评估中的应用比较

郑周数丁璐杨锡儿张英慧杨一晖沈毅史文迪

1宁波市妇女儿童医院耳鼻咽喉科（宁波315010）

2宁波市李惠利医院耳鼻咽喉头颈外科（宁波315100）

3杭州仁爱耳聋康复研究院（杭州310000）

2007年美国婴幼儿听力联合委员会（JCIH）推荐使用短纯音（Tone Burst,TB）ABR（Auditory Brainstem Response）作为1-3月龄婴儿听力诊断的检测项目之一[1]。2018年我国婴幼儿听力损失诊断与干预指南中指出：一旦短声（Click）ABR检测结果显示存在听力损失，则需进行短纯音ABR测试[2]。目的是为了明确各频率听损程度，以便了解听力图构型情况。在临床工作中，把TB ABR作为婴幼儿听阈评估还存在一些困难：1.测试时间长，完成双耳4个频率的测试至少是Click ABR的四倍时间，多数婴幼儿镇静睡眠时间有限，一次完成全部频率测试难度大；2.在低频率刺激声接近阈值时波形分化不明显，V波不易辨认；3.不同频率各波潜伏期由于行波运动差异较大，频率越高潜伏期越短[3]。因此，为了探讨chirp声是否比短纯音更加适用于临床听力诊断开展了本项研究。

使用chirp声进行ABR测试，目的是为了达到耳蜗蜗底和蜗尖基底膜听神经纤维尽可能同步去极化从而使得神经反应最显著。通过让低频声信号先于高频声信号发出，克服不同频率声信号在耳蜗内行波运动导致的刺激非同步，使得chirp声诱发的ABR V波振幅明显大于click声[4,5]。NB CE-chirp刺激声是由Claus Elberling教授设计的一种新型刺激声，根据chirp声诱发出的ABR各波潜伏期不同延迟模型将chirp刺激声分解为以500、1000、2000和4000Hz为中心频率的波段CE-chirp刺激声[6-8]，具有较好频率特异性。

近年来我国开放二胎政策，大龄产妇的早产儿发生率呈逐渐上升趋势，早产婴儿面临很多健康问题，本研究拟对78例（107耳）听力正常的早产婴幼儿500、1000Hz NB CE-chirp与TB ABR进行比较分析，旨在为临床听力评估中应用更高效的检测方法提供证据。

1 资料方法

1.1 测试对象

选取2018年7月至2019年1月在宁波市妇女儿童医院听力中心就诊的早产婴幼儿（孕期＜37周），电耳镜检查排除外耳道耵聍栓塞；声导抗测试226Hz探测音“A”型，1000Hz探测音按照Baldwin分型显示“正峰”，提示中耳功能正常；畸变产物耳声发射显示通过；click ABR电反应阈≤20dB nHL；共78例，其中男52例，女26例，由于完成双耳click ABR，500 Hz、1000 Hz NB CE-Chirp和 TB ABR五项测试需要1.5小时，检测时间长，有49例患儿在测试途中觉醒，只获得单耳的完整数据，故共为107耳；患儿最小年龄32天，最大年龄3.8岁，平均年龄1.3±1.0岁。平均孕期32.0±2.89周，平均出生体重1.72±0.55kg。

1.2 测试方法

1.2.1 测试前准备：患儿口服10%水合氯醛溶液或进行灌肠后，待进入睡眠状态时进行测试。

1.2.2 ABR测试仪器：采用丹麦国际听力脑干诱发电位仪Eclipse EP25进行NB CE-chirp ABR，TB ABR测试，在隔音屏蔽室内完成（GB/T16403标准）。记录电极置前额正中发际处，参考电极置同侧乳突，鼻根接地，极间电阻≤3kΩ；采用EAR-3A插入式耳机，导声软管25cm；交替极性；滤波带通0.1-1.5kHz，电信号采用贝式计权叠加[9]，叠加次数1000次。从60dB nHL刺激声强开始，强度递减进行检测，以刚能引出可重复波V的刺激声强为反应阈，每个强度至少做2条以判断重复性。NB CE-chirp、TB ABR测试刺激速率为27.1/s，分析时间20ms。ABR采用ISO 389-6定标标准，5个正弦波，上升期—平台期—下降期比例为2-1-2。完成双耳500Hz和1000Hz的NB CE-chirp ABR约需30-40分钟。

1.2.3 测试步骤：先测试click ABR，筛选出电反应阈≤20 dB nHL患儿，测试其500Hz的NB CE-chirp和TB ABR，1000Hz的NB CE-chirp和TB ABR，若患儿在测试过程中觉醒，则只保留已完成两种测试方法的结果。检查结果由2位经验丰富的听力师进行判定。

1.3 统计学分析

采用统计软件SPSS19.0数据包对500、1000Hz NB CE-chirp和TB ABR的电反应阈、阈值V波潜伏期和振幅进行配对样本t检验。

2 结果

2.1 500、1000Hz NB CE-chirp和TB ABR的特征

500、1000Hz NB CE-chirp和TB ABR的平均反应阈、阈值V波潜伏期见表1。500、1000Hz NB CE-chirp ABR电反应阈低于TB ABR（P=0.000,P＜0.01）,500Hz的NB CE-chirp和TB ABR的反应阈分别为28.49±6.18 dB nHL和37.26±5.82 dB nHL，差值为8.77dB；1000Hz的NB CE-chirp ABR和TB ABR的反应阈分别为19.02±6.27 dB nHL和26.50±7.75 dB nHL，差值为7.48 dB。NB CE-chirp ABR阈值V波潜伏期均明显短于TB ABR（P=0.000,P＜0.01），500Hz NB CE-chirp和TB ABR阈值V波潜伏期分别为为8.73±0.96 ms和13.92±0.90 ms，1000Hz NB CE-chirp和TB ABR阈值V波潜伏期分别为8.51±0.72 ms和12.00±0.87 ms。

2.2 500、1000Hz NB CE-chirp和TB ABR在40dB nHL和阈值强度时V波振幅

500、1000Hz NB CE-chirp和TB ABR在40dB nHL和阈值强度时V波振幅的均值及差异见表2。在40dB nHL，500Hz NB CE-chirp和TB ABR的V波振幅分别为 0.21±0.09μV 和 0.17±0.06μV；1000Hz NB CE-chirp和TB ABR的V波振幅分别为0.29±0.12 μV和0.21±0.10μV。在NB CE-chirp和TB ABR，1000Hz的V波振幅均显著大于500Hz。差值均有统计学意义（P=0.000,P＜0.01）。

在阈值强度，500Hz NB CE-chirp和TB ABR的阈值V波振幅分别为0.13±0.08 μV和0.14±0.05 μV；1000Hz NB CE-chirp ABR和TB ABR的阈值V波振幅分别为0.13±0.04 μV和0.14±0.04 μV。差值无统计学意义（P=0.2556，P=0.166，P＞0.05）。

3 讨论

早产儿是指出生时胎龄＜37周的新生儿,其中出生体重＜1500g者为极低出生体重儿(VLBW)，＜1000g为超低出生体重儿(ELBW)。早产儿易发生许多并发症,如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等,需机械通气、长时间在NICU监护治疗,这些因素可促使发生听力障碍，所以对早产儿的听力随访已逐渐成为新生儿领域的重要问题[10]。临床上如何准确、高效并全面地评估早产儿的听力显得尤其重要。Click ABR是目前临床应用最广泛最成熟的客观听力检测技术，多数临床听力室已经建立了各自实验室不同年龄段电生理反应阈、潜伏期、波间期和振幅的正常值。Click具有良好的瞬态性，可以获得清晰的波形，但click ABR缺乏频率特异性，只能反映2-4kHz的听力，可能会低估或高估低频段的听力损失程度，故如何准确并有效地评估低频段的听力成为临床研究的重要内容。TB和NB CE-chirp声信号都具有良好的频率特异性，TB有一定的上升、下降时间，时程从数毫秒至数十毫秒不等，是平衡诱发神经同步化和频率特异性较好的刺激信号[11]。NB CE-chirp声信号是一种具有补偿耳蜗行波延迟特性的刺激声，在低刺激强度时能够刺激足够宽的耳蜗基底膜毛细胞向听神经释放递质引出更明显的神经反应。国内外NB CE-chirp刺激声的研究集中在多频稳态诱发电位（ASSR）在听力诊断中的应用，及其与短声、短纯音诱发的ABR对比研究等[12-19]。但关于婴幼儿NB CE-chirp ABR 的研究甚少[20，21]，而早产正常听力婴儿中NB CE-chirp与TB ABR的研究更是鲜见报道。

表1 500、1000Hz NB CE-chirp和TB ABR的反应阈、阈值V波潜伏期及差异Table 1 The features and the differences of threshold、wave V latency of NB CE-chirp and TBABR at 500 and 1000 Hz

表2 500、1000Hz NB CE-chirp和TB ABR在40 dB nHL和阈值强度时V波振幅均值、标准差及差值Table 2 Means and standard deviations and the difference between NB CE-chirp and TBABR for wave V amplitude(μV)at 500 and 1000Hz

周娜[22]等发现正常成人500、1000Hz短音ABR高于纯音听阈25dB左右，崔婧[23]等发现正常成人低频TB ABR反应阈高于纯音听阈10-20dB。本研究分析了78例早产儿107耳500、1000Hz NB CE-chirp和TB ABR的特征，发现NB CE-chirp ABR电反应阈（500Hz为 28.49±6.18 dB nHL、1000Hz为19.02±6.27 dB nHL）均明显低于TB ABR的电反应阈（50 Hz为37.26±5.82dB nHL、1000Hz为26.50±7.75dB nHL），差值为8.77和7.48dB，故NB CE-chirp ABR的电反应阈更接近于主观听阈。这与NB CE-chirp的刺激声特性密切相关，NB CE-chirp理论上具有很好的神经刺激同步性，在低刺激声强度可以使得更多的听神经纤维同步放电，使得V波的波形分化更为明显，更加易于辨认。

Clause Elberling等[8]研究表明chirp声可以增加正常成人ABR的V波振幅，并在较低刺激强度时更明显。Rodrigues等[16]报道1-3月龄正常婴儿在同等声强刺激下，除了80dB nHL，在60、40、20dB nHL，NB CE-chirp ABR V波的振幅均大于TB ABR。同等刺激声强V波振幅的增加是由于chirp声能让更多的听神经元兴奋。这与本研究结论一致，在40dB nHL同等声强刺激下，500、1000Hz NB CE-chirp ABR的V波振幅（0.21-0.29μV）均大于TB ABR（0.17-0.21μV），有显著性差异（P=0.000,P＜0.01）。NB CE-chirp和TB ABR的波形主要由正波V波以及其后的负波V’波组成，波形清晰易于辨认（见图1）。

图1 一例8月龄婴幼儿500,1000Hz的NB CE-chirp和TB ABR左耳波形图Fig.1 500 and 1000Hz NB CE-chirp and TB ABR recording from an infant with 8 months(left ear)

由于不同频率在耳蜗产生共振部位的不同，低频产生于蜗顶，高频产生于蜗底，在ABR测试中，频率越低，由于行波运动导致V波潜伏期越长[24-26]，而NB CE-chirp刺激声设计目的是为了克服不同频率声信号在耳蜗内的行波运动时间延迟，使得同步化反应更明显，在本研究的NB CE-chirp ABR，500和1000Hz阈值V波潜伏期分别为8.73±0.96ms和8.51±0.72ms，差异无显著性（P=0.066,P＞0.05），也反向印证了NB CE-chirp刺激声这一同步化原理，使得NB CE-chirp ABR不同频率下V波的判定更加容易。

综上所述，NB CE-chirp和TB ABR均能准确地反映早产儿的低频听力，但NB CE-chirp ABR更接近主观听阈，波幅更容易辨认，更适用于临床应用。中、低频NB CE-chirp ABR和click ABR测试结合能更全面、更有效率地评估早产婴幼儿的听力学特征。但针对NB CE-chirp ABR对有不同听力损失程度患者的听力学评估价值还需深入研究，NB CE-chirp ABR是否和NB CE-chirp ASSR一样，听力损失程度越重，其相关性就越好，还需进一步地探讨。