双侧突发性耳聋临床特征分析

2020-04-27王浩然王大勇冰丹尹自芳赵立东谌国会于澜王洪阳关静王秋菊

中华耳科学杂志 2020年2期

王浩然王大勇冰丹尹自芳赵立东谌国会于澜王洪阳关静王秋菊

中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部，国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心，解放军耳鼻咽喉研究所，聋病教育部重点实验室；聋病防治北京市重点实验室（北京，100853）

突发性聋（sudden sensorineural hearing loss,SSHL）是指72h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的两个频率听力下降≥20dB[1]，可伴有耳鸣、耳闷胀感、耳周麻木、眩晕等不适。临床上多表现为单侧发病，双侧发病少见。根据以往文献报道，SSHL发病率为5-160/10万[2,3]，双侧发病占其比例为1%-8.6%[4,5]。双耳发病间隔小于等于3天者为双耳同时突聋（simultaneous bilateral sudden sensorineural hearing loss,si-BSSHL），双耳发病间隔大于3天者为双耳相继突聋（sequential bilateral sudden sensorineural hearing loss,se-BSSHL）[6]。BSSHL较单耳突聋（unilateral sudden sensorineural hearing loss,USSHL）患者有更严重的听力损失、较差的恢复率和较高的死亡率（15.5%）[7]，可能是严重系统性疾病的前驱征兆。近些年来，SSHL的发病率及BSSHL患者的数量也在不断增加，且USSHL患者另一侧耳也有一定比例发现为SSHL[5]。为此，总结BSSHL的临床特征、分析疗效相关因素、挖掘其潜在病因迫在眉睫。

1 材料与方法

1.1 研究对象

连续收集自2008年7月至2019年10月于解放军总医院行住院治疗的BSSHL患者。纳入标准：①72小时内突然发生的听力下降≥20 dB，至少影响2个连续频率；②感音神经性耳聋；③双侧同时或者先后受累。排除标准：①住院治疗疗程小于1周；②明确病因者：如1）过度噪声暴露史；2）梅尼埃病；3）耳毒性药物使用史；4）发病前有头部创伤史或耳部手术史；5）CT示颞骨结构畸形；6）经MRI有蜗后病变者等。

1.2 研究方法

1.2.1 病例收集

收集患者的性别、年龄、体质指数（body mass index,BMI）、病程（从发病到开始住院治疗的时间，se-BSSHL为第2耳病程）、发病诱因、伴随症状（耳鸣、耳闷症状以人数统计；se-BSSHL以第2耳情况统计）、合并疾病、耳科查体、纯音测听、影像学检查以及入院后次晨凝血功能检测结果。

1.2.2 听力损失程度与分型

听力水平以气导阈值计算，如未引出反应，则以听力计产生的最大声强增加5dB计算[5]。根据《突发性聋诊断和治疗指南（2015）》[1]进行突聋分型，对于低频下降型及高频下降型听力损失按受损频率（impaired frequency，IF）平均值分级，对于全频下降型听力损失按WHO1997推荐标准进行听力损失分级，如下：26-40 dB HL（轻度）；41-60 dB HL（中度）；61-80 dB HL（重度）；＞80 dB HL（重度）。

1.2.3 疗效判定

初始听力为此次发病于我院检查的第一次听力，终末听力为治疗后2-4周左右的听力，以受损频率（impaired frequency，IF）恢复情况判定疗效[1]。计算si-BSSHL疗效时，双耳中有1耳有效即归为有效组，双耳均无效则为无效组；计算se-BSSHL疗效时以第2耳为准。

1.2.4 治疗方案

基本治疗方案是银杏叶提取物注射液（改善血液循环）、巴曲酶（降低血浆纤维蛋白原水平）、甲钴胺+鼠神经营养因子（营养神经）及糖皮质激素等。根据病程决定激素给药方式：在外院未予此治疗及无明显禁忌症情况下，一般在2周内给予全身用地塞米松磷酸钠注射液或注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，超过2周者给予耳后注射甲泼尼龙琥珀酸钠（根据年龄、体重决定用药剂量，成人一般给予40mg/耳，儿童及老人考虑剂量减半）。

1.2.5 统计方法

本研究统计分析应用SPSS 21.0统计软件，正态性检验采用P-P图或Q-Q图，如呈正态性分布，在分析中采用“均数±标准差”，两组比较时应用“t检验”；如不呈正态分布，则应用非参数检验，以中位数（四分位数间距）表示。对于构成比的分析根据情况采用卡方检验或者Fisher确切概率法，对多因素分析应用二元Logistic回归分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 BSSHL一般情况统计（表1）

124例BSSHL患者中，se-BSSHL46例（男23例，女23例），年龄范围为8-83岁，平均年龄为49.28±15.98岁；si-BSSHL78例（男50例，女28例），年龄范围为4-85岁，平均年龄为47.71±19.27岁。不同类型BSSHL发病年龄及性别组成无明显统计学差异。

2.2 BSSHL伴随症状情况（表1）

se-BSSHL患者发病过程伴有耳鸣者78.3%、耳闷者30.4%、眩晕者45.7%；si-BSSHL患者发病过程伴有耳鸣者87.2%、耳闷者43.6%、眩晕者42.3%，不同类型BSSHL伴随症状比例无明显统计学差异。

2.3 BSSHL合并其他疾病情况（表1）

se-BSSHL患者合并高血压病、糖尿病和高脂血症分别占比28.3%、13.0%和6.5%。si-BSSHL患者合并上述情况分别占比25.6%、17.9%和10.3%。不同类型BSSHL间合并上述疾病情况无明显统计学差异。

表1 不同类型BSSHL的临床特征Table 1 Clinical characteristics of different type of BSSHL

2.4 BSSHL临床听力学特征（表1）

在听力损失分型上，不同类型BSSHL差异具有统计学意义（c2=10.024，P=0.018）。se-BSSHL全聋型占比较高，而si-BSSHL平坦型占比较高，但均是全频受累最多见，低频型最少见。在听力损失严重程度上，不同类型BSSHL无明显统计学差异。

2.5 BSSHL治疗后听力改善情况单因素分析

se-BSSHL治疗后有效率为34.8%。si-BSSHL有效率为29.5%（表1）。以结局为出发点，分别将不同类型BSSHL分为有效组与无效组，对临床表现、听力学特征及凝血功能等进行单因素分析，得出如下结果：

本研究中年龄、性别、BMI、伴随“耳鸣、眩晕”症状、合并“高血压、糖尿病、高脂血症”、听力损失严重程度、听力损失分型在不同类型BSSHL各自不同疗效组间差异无明显统计学意义（表2）。

对于se-BSSHL，病程在其不同疗效组间差异具有统计学意义（P=0.026，表2），其有效组病程为10.06±12.51天，无效组病程为34.97±41.9天，病程短者听力改善情况较好。

对于si-BSSHL，是否伴随耳闷症状及凝血功能在其不同疗效组间差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）；我们又进一步对凝血指标做了二元logistic回归分析，发现只有活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）有统计学差异，将纳入后续的多因素分析当中(表3)。

表2 不同类型BSSHL各自不同疗效组间临床特征比较Table 2 Comparison of clinical characteristics between different efficacy groups of different types of BSSHL

2.6 BSSHL治疗后听力改善情况多因素分析

2.6.1 se-BSSHL疗效相关因素多因素分析（表4）

应用二元Logistic回归分析，因变量为疗效（y），有效记为“1”，无效记为“0”。纳入年龄、病程、听力损失分型、是否合并糖尿病因素。其中听力损失分型按“低频型、高频型、平坦型、全聋型”分别赋值为1、2、3、4，所以将产生3个哑变量，对比方式为指示符，参考类别为最后一个。

从表4可以看出，经多因素综合分析后，病程对se-BSSHL疗效的显著影响消失，P=0.075，同时年龄、突聋分型及是否合并糖尿病对其疗效影响也不显著。

2.6.2 si-BSSHL疗效相关因素多因素分析（表5、6）

因左右耳疗效、听力损失分型及是否伴随耳闷情况存在差异，进行si-BSSHL疗效多因素分析时，分为左耳与右耳，方法同se-BSSHL多因素分析。

从表5、6可以看出，经多因素综合分析，年龄、病程、突聋分型及是否合并糖尿病对si-BSSHL疗效影响不显著，而之前有统计学意义的耳闷症状，其显著性亦消失。APTT对si-BSSHL双耳的疗效表现出不同的影响，对于左耳的疗效具有显著性统计学意义，而对右耳无明显统计学意义。

表3 si-BSSHL凝血功能的二元logistic回归分析Table 3 Binary logistic regression analysis between coagulation function and efficacy of si-BSSHL

表4 se-BSSHL疗效相关因素多因素分析Table 4 Multi-factor analysis of efficacy of se-BSSHL

表5 si-BSSHL疗效相关因素多因素分析(左耳)Table 5 Multi-factor analysis of efficacy of si-BSSHL(left ear)

3 讨论

双侧突发性耳聋属于罕见耳科急症，其具体病因不明，病理机制不清，可能存在危及生命的风险[7]。既往研究多为个案报道，病例系列研究较少[4-6,8-13]，对于其临床特征方面不如USSHL研究那样广泛。本研究较之前研究更为聚焦，集中探讨了不同类型BSSHL的临床特征差异。

本研究BSSHL发病年龄主要集中在40-60岁，不同类型BSSHL发病年龄无明显统计学差异。既往文献[4,6-13]报道se-BSSHL累计男女比例为28：26；si-BSSHL累计男女比例为102:94，男性具有优势，与本研究一致。而在USSHL中，男女比例无明显差异[1]。这提示着性别在si-BSSHL发病中可能起作用，但由于BSSHL发病率较低，还需要更多的研究加以验证。

本研究BSSHL伴随症状中耳鸣居首位，与既往文献报道[5,9,10,13]一致，同时未发现耳鸣显著影响BSSHL预后；Yu[14]等提出眩晕可能是SSHL的不良预后因素，然而在本研究中，并未发现眩晕与BSSHL预后相关；对于伴随耳闷胀感与预后的关系，既往研究[15]得出的结论是“伴有耳闷的SSHL患者效果可能会略好于不伴耳闷者”，而本研究中不伴耳闷症状的BSSHL患者有效占比却更高。导致此结果不太一致的原因考虑可能与本研究中BSSHL患者低频下降型听力占比较低相关，由于耳闷症状在低频聋中更为常见，多认为是膜迷路积水所致，随着低频听力损失好转，多数耳闷症状也会好转，所以可能由于低频下降型听力占比过低而导致以上结果。

关于是否合并高血压病、糖尿病与发病或预后相关的争议一直不断[7-10]。但无论是否相关，其均是与USSHL做比较得出的结论，未考虑一般人群上述疾病的患病率。我国高血压在大于18岁人群中的患病粗率为27.9%[16]，糖尿病为10.4%[17]，而我们的研究在“≧18岁”的患者中，合并高血压和糖尿病的比例分别为se-BSSHL：29.5%和13.6%；si-BSSHL：29.0%和20.3%。不同类型BSSHL合并高血压及糖尿病比例均较一般人群高，尤其是si-BSSHL合并糖尿病的比例，几乎是一般人群的2倍。而糖尿病是代谢紊乱的结果，可以导致微血管病变、内皮细胞促凝活性增强，还可以使在一些不需要胰岛素来运输葡萄糖的组织（如神经、血管）细胞内葡萄糖含量增高，可能会导致雪旺细胞和毛细血管周围的损伤，从而可导致神经病变和微动脉瘤[18]。这说明，糖尿病有可能与其发病相关。

在听力学特征上，不同类型BSSHL在听力损失分型差异上具有统计学意义（c2=10.024，P=0.018，表 1）。se-BSSHL 全聋型占比更高，而si-BSSHL平坦型占比更高，但无论是哪种类型的BSSHL，其整体的听力损失曲线都是呈下降型的，这提示中高频听力损失更为严重。

在单因素分析时，se-BSSHL有效组中平均病程较短，与以往对USSHL的研究结果相似；而多因素分析时，病程对疗效影响的显著性消失（P=0.069，表2），考虑可能由于病例数量较少，使得结果不稳定。而si-BSSHL疗效未表现出与病程有明显相关性，考虑可能是因为si-BSSHL整体有效率较低，即使病程较短就开始治疗也未获得更好的疗效，所以更应该尽早开始综合治疗。

表6 si-BSSHL疗效相关因素多因素分析(右耳)Table 6 Multi-factor analysis of efficacy of si-BSSHL(right ear)

对si-BSSHL进行多因素分析后发现，只有APTT在其疗效上表现出统计学差异（P=0.028，表2），且仅对左耳疗效有影响。内源性凝血是人体凝血的主要途径，而APTT作为检测内源性凝血功能的重要指标，其缩短的意义可提示血栓性疾病和血栓前状态，一旦因各种原因造成血管内皮损伤，暴露的胶原纤维将启动内源性凝血途径，使血液处于高凝状态，这有可能导致内耳血供不足而损害听觉及前庭功能。对于si-BSSHL来说，关注其凝血功能，在其治疗方面采取相应的方案很有必要。文献报道，人群中50%以上存在椎动脉优势[19]，且左侧优势较多[20]，如血液呈现高凝状态，可能更容易影响左耳，但需要更深一步的研究。