输尿管软镜碎石术后全身炎症反应综合征发生原因与护理对策

刘军霞

(焦作市第二人民医院，河南 焦作 454000)

随着腔镜技术的发展，输尿管软镜碎石术开始应用于上尿路泌尿系结石疾病的治疗，输尿管软镜碎石术具有微创特点，且手术治疗效果满意，患者术后恢复好[1]。输尿管软镜碎石术术后全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是该术式最严重的并发症之一，随着病情发展患者可出现尿源性脓毒血症、感染性休克，最终导致多脏器功能衰竭而死亡。由于SIRS 可以引起严重的全身应激反应，影响患者预后转归[2]。因此，探讨输尿管软镜碎石术后全身炎症反应综合征发生的危险因素至关重要，能够为临床治疗及护理工作的开展提供指导。加速康复外科(ERAS)理念早在上个世纪90年代提出，首先应用于肠道手术的护理中，取得良好的效果。ERAS护理根据现有的循证医学证据优化护理路径，采用多模式策略模式对患者实施围术期管理，降低手术应激反应及手术风险，促进患者康复[2,3]。输尿管软镜碎石微创手术符合ERAS护理理念，可以进一步提高手术安全性及护理满意度。本研究将ERAS理念应用于输尿管软镜碎石术患者，并探讨基于ERAS护理的输尿管软镜碎石术后全身炎症反应综合征的发生原因。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2015年8月～2019年12月焦作市第二人民医院住院且行ERAS护理的输尿管软镜碎石术患者共486例，纳入标准：所有患者术前行泌尿超声及CT等影像学检查确诊上尿路结石；年龄18～80岁；均行输尿管软镜碎石术；结石直径1.5～2.5 cm；临床资料完整；均有手术适应证。排除标准：凝血系统异常；近3个月内输血史者；肝肾功能严重损伤；心功能不全；先天性尿路畸形者；合并恶性肿瘤；既往肾脏手术史；其他器官感染；合并发热性疾病。486例患者男288例，女198例，年龄24～76岁。根据术后是否发生全身炎症反应综合征将其分为两组，对比分析基线资料(表1)。患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2 方法

记录患者年龄、性别、既往结石手术史、肾积水程度、多发结石、结石体积、手术时间、术前尿白细胞计数、术前尿培养阳性及合并糖尿病等基本资料；全身炎症反应综合征诊断标准参照美国重症监护医学学会(SCCM)制定的相关标准。

手术期护理处理：所有患者均采用ERAS护理：患者术前不预先放置双J管，联合重症科、肾内、神外、检验科及营养科等采用多学科个体化健康教育，术前不常规行灌肠处理，将术前8～12 h禁食、术前4 h禁水调整为术前6 h禁食、术前2 h禁水，手术采用短效麻醉药物，术中加强患者保温措施，输液器加温，术后2 h、12 h、24 h时注射镇痛药物，要求患者早期进食及床下活动、术后24 h拔除尿管。

1.3 统计学方法

用SPSS 23.0统计软件进行数据处理分析。计量资料(年龄及体重指数)以表示，组间比较采用t检验，计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验，单因素分析各相关因素，将潜在因素纳入多因素Logistic回归分析评估输尿管软镜碎石术患者术后全身炎症反应综合征发生的独立危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料比较(见表1)

表1 两组患者基线资料比较 例

2.2 多因素Logistic回归模型分析

将潜在变量纳入Logistic回归模型，采用向前逐步回归分析(LR)分析，调整协变量(年龄、性别、既往结石手术史及多发结石)后结果显示，肾积水程度、结石体积、手术时间、术前尿白细胞计数、术前尿培养阳性、合并糖尿病是实施加速康复外科护理的输尿管软镜碎石术患者术后全身炎症反应综合征发生的独立危险因素。见表2。

表2 多因素Logistic回归模型分析

3 讨论

SIRS是输尿管软镜碎石术后最严重的感染并发症之一[4]。既往研究报道了年龄、女性、结石体积、手术时间等是输尿管软镜碎石术后SIRS发生的危险因素[5,6]。本研究结果显示，肾积水程度、结石体积、手术时间、术前尿白细胞计数、术前尿培养阳性及糖尿病病史是行加速康复外科护理的输尿管软镜碎石术后全身炎症反应综合征发生的独立危险因素，与上述报道结果一致[2,5]。

结石体积越大往往意味着手术操作难度越大，尤其是钙含量较高的结石，由于质地偏硬，常规碎石工具难以有效粉碎结石，这将延长手术操作时间，因此，临床医生的熟练手术操作是降低SIRS的有力保证。同时，护理人员做好术前健康宣教，提前告知患者术中需要注意配合的事项，以避免因患者术中不配合延长的手术时间。另外，强化护理人员业务培训，提高医护手术配合熟练度，不仅能够保证患者手术顺利进行，还可以显著缩短手术时间。针对术前合并糖尿病等慢性病的患者，血糖持续增高可以影响白细胞、单核-巨噬细胞趋化及粘附性，削弱免疫细胞清除病菌的能力使患者免疫功能下降，术后抗感染能力差，在高糖环境容易加快细菌繁殖，因此患者术后SIRS发生风险更高。因此，针对输尿管软镜碎石手术患者，术前应该充分评估病情，做好护理准备，护理人员需要术前整体评估患者情况，准确识别风险患者，例如术前严重贫血、低蛋白血症患者；同时，护理人员需要严格监测患者血糖波动，对于合并糖尿病的患者应该按照医嘱规范使用降糖药物，控制血糖水平，提高患者手术耐受力。术后加强血糖及肾功能监测，及时发现高血糖或低血糖反应。术前病毒及细菌感染的患者可能长期滥用部分抗生素药物，因此抗生素耐药率较高，进而导致术后SIRS感染治疗效果有限[4,5]。对于严重肾积水患者护理人员应该评估患者是否合并发热、尿白细胞增高等情况，及时报道主治医生。对于肾积水合并肾功能不全的患者，应该严格监测每日尿量及尿液颜色、性质等，评估肾功能变化情况。护理人员还应该妥善固定输尿管，注意避免使导尿管脱落或受压，保持输尿管通畅。鼓励患者早期下床活动，督促患者每日饮水2 000 mL，加快尿液引流及碎石的排出。尿袋放置应注意低于耻骨联合，注意巡查尿袋尿量，防止尿液返流。针对女性患者术后月经时，可在病情允许情况下提前拔管。术后护理人员需要严格动态观察患者生命体征，特别是血压、脉搏、发热及尿量等指标，规范血生化检查。注意观察患者甲床颜色、肢端温度及口唇发绀。术后3 d每天间隔4 h监测体温1次。术后吸氧24 h，氧流量2～3 L/min，改善呼吸功能。术后放置双J管和导尿管的患者，护理人员需要注意保持患者会阴部及尿道干燥，加强会阴护理，2次/d。术后加强健康教育，督促患者多食用鱼、虾、鸡、牛奶等优质蛋白、蔬菜水果以及大麦等粗纤维食物，预防术后便秘，告知患者多饮水、多排尿，保持个人卫生健康。

综上所述，积极控制肾积水程度及术前感染，缩短输尿管软镜碎石术患者手术时间，对结石体积>2 cm及合并糖尿病的患者采取针对性防治护理措施，能够有效降低术后全身炎症反应综合征发生。