社区居民健康档案在社区糖尿病管理中的应用

张 绚

(山西省疾病预防控制中心,山西 太原 030012)

糖尿病是一种由环境、遗传等多种诱因导致的慢性代谢疾病，会造成患者身体机能出现多饮、多食、消瘦及高血糖的症状，该症状长时间持续会引发患者肾功能障碍和心血管类疾病，从而危及患者生命安全[1]。临床已将糖尿病划入慢性病范畴，随着社会老龄化程度的加剧，高血压、糖尿病等慢性病的发病率也在逐年增长，如何充分利用社区居民健康档案，达到有效管理和控制社区慢性病患者，提高居民健康水平和生活质量已成为研究的重点。现将太原市迎泽区老军营社区卫生服务中心利用社区居民健康档案提升社区糖尿病管理的方法及成效总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从太原市迎泽区老军营社区卫生服务中心2009～2019年居民健康档案中记录的糖尿病患者中，从2012年5月前未进行糖尿病规范管理的患者中随机选取160例为常规组，从2012年5月后采取糖尿病规范管理的446例患者中随机选取160例为观察组，常规组160例，男91例，女69例，平均年龄(56.51±3.82)岁，平均糖尿病病程(9.51±2.23)年；观察组患者160例，男102例，女58例，平均年龄(56.33±2.97)岁，平均糖尿病病程(9.58±2.16)年，以上患者的基本资料差异比较无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

常规组根据社区居民健康档案记录定期进行上门诊回访和记录，并采常规慢性病管理。

观察组在常规治疗基础上采取社区慢性病管理：a)居民信息采集：社区管理人员需做好辖区内居民的信息采集工作并建立详细的剧名健康档案，让辖区内的居民在健康档案中填报真实的体检情况、患病时间、治疗记录、复查情况等基本信息；b)开展健康教育：社区管理人员需根据辖区内居民的实际情况开展健康教育，如可以联系相关的医院或卫生机构，每月定期开展义诊日，既能够详细掌握居民的实际健康状况，又能起到良好的宣传教育工作，若社区条件有限则可以通过分发宣传册、办黑板报、社区广播等多种形式的宣传；c)做好入户随访：社区管理人员根据社区居民健康档案中填报的信息进行定期电话、微信或入户随访，一方面对患者进行糖尿病相关知识的教育，让患者全面认识糖尿病，达到更好的配合医生规范治疗的目的；另一方面指导患者改善膳食结构，控制每日饮食摄入总热量；d)做好用药记录：在随访期间社区工作人员需在健康档案中录入患者正在服用的慢性病治疗药物的名称、数量和服药量，如治疗糖尿病类药物二甲双胍0.25*96片，1片/次，3次/d、阿卡波糖50 mg*90片,1片/次，3次/d、格列齐特30 mg*30片，1片/d，并根据居民健康档案中记录的用药信息指导和督促患者按时用药，在药物快使用完时提醒患者购买药物，管理人员在每次上门回访时需检查用户药品使用情况，并及时进行更新和记录，患者也要使用血糖监测仪器每日进行自我监测并做好记录，以便管理人员能够实时掌握患者身体健康状况的信息，对患者病情管控措施进行调整，并及时将检查信息录入居民健康档案中并进行大数据分析，制定更加合理的管理方案和措施[1]。同时患者有不适症状可以随时联系我们，我们均提供上门医疗服务，患者也要积极进行锻炼，需长期坚持中等强度的有氧运动，每天至少锻炼30 min。

两组患者均采取为期1年的慢性病管理进行干预。

1.3 观察指标

以空腹血糖监测情况作为标准，对比两组患者采用社区慢性病管理效果中显效、有效和无效患者数量。显效：采用社区慢性病管理前后，上门检测糖尿病患者的空腹血糖数值下降比率≥30%或恢复正常数值；有效：采用社区慢性病管理前后，上门检测糖尿病患者的空腹血糖数值下降比率10%～29%之间；无效：采用社区慢性病管理前后，上门检测糖尿病患者的空腹血糖数值下降比率≤10%或无变化，总有效率=(显效+有效)/总病例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

观察组治疗社区糖尿病管理效果高于常规组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者社区糖尿病管理效果比较 例

3 讨论

太原市迎泽区老军营社区卫生服务中心，现有职工39人，辖区总人数29 304人、总户数9 102户。目前共登记管理高血压患者1 450人，糖尿病患者607人，其中高血压规范管理925人，糖尿病规范管理446人，社区居民实际慢性病患者数量要大于健康档案记录人数，许多社区居民患者由于各种顾虑或干扰因素，不愿意主动建立健康档案信息。社区居民健康档案的建立具有其社会发展的需求性和顺应时代发展的必要性，社区工作人员要积极主动的采用现代化的信息技术手段通过微信、视频社交媒体、微博等平台资源，充分利用网络的广度和深度，进行广泛的健康知识和个人隐私保护措施的宣传工作，逐渐消除社区居民的排斥心理，使其充分认识到建立社区居民健康档案的必要性[2]。在加强宣传的同时社区医护人员也要深入社区上门开展慢性病管理及服务工作，对有沟通障碍的社区居民要充分利用现有条件克服外界因素的影响，耐心细致的进行沟通以取得社区居民的信任，使社区居民健康档案的信息真实可靠，才能准确的知道辖区内高血压、糖尿病等慢性疾病患者的数量及身体健康状况，为疾病相关知识宣传教育工作提供准确的数据信息。

3.1 充分发挥居民健康档案的作用

社区工作人员需意识到居民健康档案在社区慢性病管理中的应用价值，加大对社区居民健康档案的研究力度，最大限度的发挥出社区居民健康档案在医疗体系及资源中的应用价值[2]。社区居民健康档案的内容涉及社区居民的个人基本信息及身体疾病状况等隐私信息，一旦出现信息泄露，会导致社会公众对政府相关工作的信任危机，从而阻止社区居民健康档案的建立，政府及相关部门需通过法律、档案管理制度、档案的信息化管理及加密措施，切实做好社区居民健康档案的信息安全[3]。

3.2 多部门协作

社区慢性病管理需要通过多部门间的有效协同工作，才能确立完善的档案管理机制，使得社区居民健康档案的价值和功能得到充分发挥，从而保障社区各项慢性病管理及服务工作有针对性的落到实处，有效避免医疗资源的浪费[4]。

3.3 建立完善的社区医疗体系

由于各地经济发展水平不同，各社区能分配到的医疗资源及工作人员也不相同，部分经济发展水平不足地区，社区医疗资源及工作人员长期处于严重不足且无法得到有效补充的状。，随着现代信息技术的发展及应用，社区档案管理可以通过建立社区居民健康档案信息库，并通过大数据分析对辖区内居民健康水平进行有效评估，制定出高效的实施方案，使得有限的医疗资源能够分配到有需要的社区居民患者，提高了医疗资源的使用效率[5]。

综上所述，通过充分发挥社区居民健康档案的功能，可以显著提升社区糖尿病管理的总有效率，值得推广运用。