经网膜囊外入路全腹腔镜胃癌根治术治疗胃癌的效果

原江亮，陈志军，李元元

(晋煤集团总医院 晋城大医院，山西 晋城 048006)

胃癌为临床常见恶性肿瘤，我国胃癌发病率、病死率均居世界前列，据统计，我国每年新发胃癌40万例[1]。全腹腔镜胃癌根治术为早中期胃癌患者的首选治疗方案，疗效确切，安全性高。同时相关研究指出，侵犯胃后壁浆膜全层者易发生网膜囊种植及微转移，需行完整网膜囊切除术，以提高根治效果[2]。但由于部分网膜囊壁菲薄，术中显露困难，常规经网膜囊内入路会导致创面出血量较多，造成视野模糊。本研究旨在分析经网膜囊外入路全腹腔镜胃癌根治术在胃癌患者中的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月～2020年1月晋煤集团总医院晋城大医院胃癌患者67例，均经病理检查确诊；签署知情同意书；随机分为试验组(n=34)、对照组(n=33)。试验组男19例，女15例，平均年龄(60.34±7.29)岁；病理分期：Ⅱ期20例，Ⅰ期14例；肿瘤位置：贲门2例，胃体部12例，胃窦部20例。对照组男18例，女15例，平均年龄(59.82±7.03)岁；病理分期：Ⅱ期18例，Ⅰ期15例；肿瘤位置：贲门1例，胃体部11例，胃窦部21例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

试验组予以经网膜囊外入路全腹腔镜胃癌根治术。全麻，取头高足低分腿位，术者站于患者右侧，助手立于左侧，扶镜助手站立于患者腿间，脐下作弧形切口(10 mm)为观察孔，建立CO2人工气腹(12～15 mmHg)，置入10 mm Trocar，左侧腋前线肋缘下2 cm置入12 mm Trocar为主操作孔，左右锁骨中线平脐上2 cm、右侧腋前线肋缘下2 cm分别置入5mm Trocar为副操作孔，探查腹腔，确定肿瘤位置，评估分期，标记切缘距离；经网膜囊外入路提起横结肠，牵开肝脏，对横结肠系膜向右侧提起，于胰头、十二指肠前方切开腹膜，进入胃与横结肠系膜间隙，分离结肠系膜前叶(由右至左)，进入胰头筋膜间隙，充分暴露第6、第4sb、第11p、第4d、第11d、第5、第12a、第8、第9组淋巴结，并依次清扫，Roux-en-Y吻合术重建消化道，吻合口远端下20 cm处放置鼻肠管并固定，确认无活动性出血后冲洗腹腔，留置负压引流管，逐层关腹。对照组予以经网膜囊内入路全腹腔镜胃癌根治术，经网膜囊内入路，提起横结肠后于其上缘离断胃结肠韧带(左至胰尾)，进入小网膜囊，充分暴露、夹闭并离断脾曲下极动脉、胃网膜左侧动静脉及胃短血管，离断胃结肠韧带至结肠肝曲，对横结肠系膜前叶右侧进行剥离，紧贴胰颈下部暴露、夹闭并离断胃网膜右动静脉，向上推开胃体，暴露胰腺，清扫淋巴结第7、第8、第9、第11p、第11d组淋巴结，切断闭合十二指肠球部并清扫第12a组淋巴结，上腹正中作切口，取出标本，重建消化道，其余操作同试验组。

1.3 观察指标

比较两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫总数、胃肠功能恢复时间。比较两组并发症发生率。比较两组术前、术后1个月血清癌胚抗原(CEA)、热休克蛋白90(HSP90)水平。取3 mL晨空腹静脉血，离心15 min，分离取血清，采用由美国贝克曼库尔特公司提供的试剂盒以ELISA法检测。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较(见表1)

表1 两组围术期指标比较

2.2 两组患者并发症发生率比较

试验组肺部感染、粘连性肠梗阻各1例，对照组切口感染、肺部感染、粘连性肠梗阻各1例。试验组并发症发生率5.88%(2/34)与对照组9.09%(3/33)对比，差异无统计学意义(χ2=0.00，P>0.05)。

2.3 两组患者肿瘤标志物比较(见表2)

表2 两组肿瘤标志物比较 ng/mL

3 讨论

经网膜囊内入路全腹腔镜胃癌根治术为既往临床治疗胃癌的重要术式，其强调血管解剖，切开胃结肠韧带进入小网膜囊内定位血管，分离操作中会损伤结肠中动脉、脾上极血管[3]。因此，优化手术入路，对提高手术安全性尤为重要。

经网膜囊外入路全腹腔镜胃癌根治术强调膜解剖，以层次间隙优先，先进行间隙分离再处理血管，注重膜完整性，而血管及后腹壁的锚定作为分离间隙支撑点，可清晰暴露层次，在膜分离的同时完成血管裸化及淋巴结清扫，从而有效避免血管误伤风险[3]。本研究结果显示，试验组手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，胃肠功能恢复时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。剥离网膜囊时并不进入网膜囊内，而于囊外四周采用推、拨等钝性分离，保护网膜囊完整性，减小血管损伤，降低术中出血量，但清晰的解剖层次有助于提高淋巴结清扫效果，但手术操作更为细致，难度增加，故手术用时会延长。本研究结果表明，试验组淋巴结清扫总数多于对照组，有利于提高根治效果，预防预后复发，但两组并发症发生率无统计学差异(P>0.05)，分析可能与本研究样本量较少有关。HSP90表达与胃癌的侵袭、转移关系密切，可用于评估患者预后情况；CEA对胃癌的诊断、淋巴结转移判断具有重要价值[4]。本研究还发现，术后1个月两组血清CEA、HSP90水平均降低，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，可见不同入路的全腹腔镜胃癌根治术均可降低血清肿瘤标志物水平，近期预后效果相当，但远期预后是否存在差异仍需临床延长随访时间进一步探究。

综上，经网膜囊外入路全腹腔镜胃癌根治术应用于胃癌患者，能减少术中出血量、增加淋巴结清扫总数，促进患者胃肠功能恢复，且安全性高。