关于我院门急诊药房处方点评结果分析

缪 红

（江苏省南通市妇幼保健院药事科，江苏 南通 226018）

处方点评是医院门诊处方质量管理的常用手段，是医疗质量持续改进的重要组成部分，是促进药物临床合理应用的重要方式[1]。2019年国务院办公厅发布的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》再次强调了处方点评工作的重要性，并将其列为评价医疗质量合理用药的指标之一[2]。2010年我院成立了处方点评专家小组，规定由具有中、高级职称的药学专业技术人员具体实施处方点评工作。通过定期点评并将结果由门诊部和医务科向临床进行反馈，不断督促整改，辅助合理用药系统、HIS处方管理等软件的应用，门急诊的一些“大处方”、“超长处方”等不规范和不合理的处方持续减少。但应该看到处方点评管理模式还有许多不完善的地方，不合理、不规范的用药仍时有发生；目前医院正筹备建立处方前置审核系统，将处方管理工作由事后监管模式，逐步调整至事前干预。现将我院2019年度门急诊的处方点评结果进行汇总和分析，总结典型的不合理用药问题，为处方审核系统的建立以及临床一线合理用药提供一些参考。

1 资料和方法

1.1 资料来源

每月从门急诊HIS处方管理系统中抽取处方200张处方，汇总包括处方金额，国家基药、注射药物、抗菌药物品种等信息；统计分析相关用药指标，包括注射剂的使用率、抗菌药物的使用率，国家基药的占比率等；点评不合理用药情况。

1.2 处方点评标准

以《处方管理办法》及《医院处方点评管理办法（试行）》、《中国国家处方集》、《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书等为依据，进行分析评价。

1.3 数据处理

使用Excel工作表对各月点评工作表中的数据进行处理，统计全年的各项用药指标；为了更直观的显示本年度门急诊合理用药及抗菌药物使用情况的趋势变化，依据主要科室的处方不合格率和抗菌药物使用率按季度分别绘制柱状图，结合处方点评中的用药不规范处方和不适宜处方中的各类问题进行剖析。

2 结 果

2.1 年度各项用药指标情况

汇总2019年1月—12月共约2400张处方，经统计后计算的各项用药指标如下：平均每张处方用药数为（1.95±0.069）；抗菌药物的使用率为（19.54%±0.020），达到卫计委《抗菌药物临床应用管理评价指标及要求》中20%的要求（妇产科医院）；注射剂使用率为（17.42%±0.027），达到WHO发展中国家的基本要求（13.4%～24.1%）；国家基本药物品种占药物品种总数的百分比为（21.00%±0.065），达到本地主管部门制定的目标要求；本院从2012年开始逐步实行电子处方，至2013年全部实行，现在药品通用名占处方用药的百分率达到了（100.00%±0）；平均每张处方金额为（141.36±21.99）元。

2.2 处方不合格率的变化趋势

全年门急诊处方合格率为（98.63%±0.004），出现不合理处方最多的科室为儿科、其次为内科及生殖中心；其中各主要科室的处方不合格率每季度变化趋势情况见图1。

2.3 各类不合格处方统计占比

1月—12月共计不合格处方49张，不规范处方有21张，用药不适宜处方有15张，超常处方有13张；在所有不合理的处方中，存在问题最多的是，开具处方的时候未写临床诊断或者临床诊断书写不全、无适应证用药，就分别占了22.45%，其次是适应症不适宜的处方，不合理的也占了14.29%；各项不合理处方的占比见表1。

2.4 抗菌药物使用率

2019年1月—12月抗菌药物的使用率最高科室是儿科，为40.85%，第二是内科，为34.8%；从图2的趋势来看，全年的门急诊抗菌药物使用率基本稳定在20%以下，但是生殖医学中心抗菌药物使用率持续上升，这主要是输卵管造影术后使用抗菌药物引起的。

表12019年门急诊不合理处方统计

图22019年主要科室抗菌药物的使用率（%）

3 分析讨论

3.1 不规范处方典型问题的剖析和促改建议

3.1.1 临床诊断未书写或者书写不全的：

不合理处方最多的是临床诊断未书写或者书写不全，处方点评过程中常常在区别和界定“无适应症用药”时发生困难甚至混淆[3]。如生殖助孕中心的处方，临床诊断为“女性继发性不孕”，开具碘佛醇注射液及头孢克洛缓释胶囊。碘佛醇适应症为影像检查造影，头孢克洛为防治感染的抗菌药物，因此不孕症都不是两药的适应症。考虑助孕中心用药目的是为实施输卵管造影术中造影和预防手术感染，因此，此处判断为诊断书写不全。如果在点评的过程中，发现药物的适应症与处方的诊断不相符，但是又能防治所列诊断的疾病所致并发症或危险因素的，通常判断为“诊断书写不全”[4]。建议医生开具药物的时候，厘清与诊断的关系，如果有不符合疾病的适应症，应补充相关诊断。

3.1.2 其它不规范处方情况：

不规范处方的主要问题是，药品的“剂量、规格、数量、单位”等书写不规范。如儿科临床诊断为“呼吸道感染”，开具“小儿豉翘清热颗粒2 g冲服 prn”和“对乙酰氨基酚混悬滴剂1.2 ml口服 prn”。又如内科为高血压患者开具“阿司匹林肠溶片”，用法为每日100 mg/片，一张处方开具了120片（4个月的用量）。按规定无特殊情况，门诊处方不应超过7日用量，慢性病等特殊情况，需要适当延长处方用量的医生应注明理由。

3.2 不适宜处方典型问题及改进建议

3.2.1 适应症不适宜、遴选药品不适宜：这两种情况在处方点评中也常常存在交叉而难以区分。处方药物属于治疗某类疾病药品，但因药动学或药效学等因素致用药疗效不佳，应考虑为适应症不适宜[5]。有处方为“腹泻”患儿开具“健儿清解液”，该药主要用于咳嗽咽痛，食欲不振，脘腹胀满，但说明书提示脾胃虚弱、大便次数多者慎用，因此适应症不适宜。如处方用药与诊断适应症相符，但未考虑药品的剂型、适用人群、经济学等因素，此时遴选的药物是不适宜的。有处方临床诊断为“妊娠状态、衣原体感染”，开具左氧氟沙星分散片。虽然大量循证认为左氧氟沙星等喹诺酮类药物与胎儿畸形和不良妊娠结局无明显相关性[6]，但出于安全性的考虑，一般禁用于妊娠妇女；根据CDC的指南建议，可使用安全性及疗效更好的阿奇霉素治疗[7]。

3.2.2 用法用量不适宜的：点评工作中需要结合患者的疾病特征、治疗目标、个体差异等综合因素判断用法用量的适宜性。如临床诊断为“冠状动脉粥样硬化心脏病”的老年患者，处方开具阿托伐他汀钙片，用法为每次20 mg，一天二次，该患者是发生心血管意外的高危人群，调脂治疗目标值为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.8 mmol/L[8]。阿托伐他汀钙是高效的降血脂药物，40～80 mg，qd可有效降低LDL-C≥50%；由于该药的人体平均血浆消除半衰期长达14小时，因此每天只需使用1次即可，可在每日任何时间使用。建议根据患者血脂水平的高低来确定单日剂量，并将给药频次改为每日单次使用。

3.2.3 其它不适宜处方：

点评中发现药品剂型或给药途径不适宜处方也比较常见，处方临床诊断为“皮炎”，开具“炉甘石洗剂100 ml*1瓶sig 5 ml外用tid”和“碳酸氢钠注射液250 ml*1瓶，sig 5ml ivgtt tid”，该患儿开具碳酸氢钠应该是用于外涂，处方为静脉滴注，属于给药途径不适宜的处方。这些问题往往源于操作失误，但如不能及时纠正可对患者造成用药困扰甚至身体伤害。另外还需注意联合用药不适宜的情况，如“尿道炎”开具头孢丙烯片联合左氧氟沙星分散片治疗。头孢丙烯片在泌尿系统感染的治疗效果并不明确，单用左氧氟沙星即可。减少无指征用药和不合理联合用药，可以有效地降低抗菌药物使用率。

3.3 超常处方的典型问题分析及改进建议

有时由于药品说明书的更新稍滞后，临床应用往往出现超说明书用药的现象。如我院生殖助孕中心常为诊断为“女性原发性不育”的患者开具“他达拉非片”治疗。他达拉非说明书适应症为治疗男性勃起功能障碍，并明确指出该药不用于女性。相关研究显示他达那非等磷酸二酯酶5抑制剂（PDE-5is）能有效改善不孕症患者子宫内膜的容受性，提高受孕率[9]，但目前循证证据仍不充分。某些特殊疾病缺乏有效的治疗药物，需要超说明书用药的，应在医院药事会和伦理委员会审批通过，并在医务科等部门备案；同时应与患者充分沟通，在知情同意后使用。

4 总 结

本次调查发现，我院门急诊处方的总体合格率较高，但部分科室开具不合理处方的情况仍然时有发生，应该结合我院点评的实际情况，将技术干预和行政干预相结合，形成处方管理的长效机制。处方点评是体现药师专业价值的有效方法，药师平时应加强对药学专业知识及相关医学知识的学习，不断更新和充实处方审核的水平。运用PDCA的循环管理方法，建立医、药、护良性互动、合作互补的用药干预机制，全面提升门急诊处方质量，最终达到保障患者安全、合理、有效的用药目标。