纳米炭示踪剂在甲状腺癌118例手术中的应用体会

徐艳波，王 华，何志贤

(南通大学附属医院甲乳外科，南通 226001)

近年来由于环境、激素等因素及超声诊断技术的不断提高，甲状腺癌已成为全球发病率急剧升高的恶性肿瘤之一[1]。甲状腺癌根据肿瘤起源及分化差异可分为乳头状癌、滤泡癌、髓样癌及未分化癌，其中甲状腺乳头状癌最常见，占全部甲状腺癌的85%～90%[2]。手术是治疗甲状腺癌的主要手段，甲状腺癌的分期、病理类型的情况决定手术的方式。虽然甲状腺癌手术方式已相当成熟，但术后患者还会出现手脚麻木甚至抽搐等甲状旁腺功能低下的表现，部分患者在术后随访发现颈部淋巴结复发，因此甲状腺癌术中对甲状旁腺的保护和淋巴结清扫至关重要。目前临床将纳米炭混悬注射液这种淋巴结示踪剂应用于甲状腺癌的手术，纳米炭可将淋巴结显影，而甲状旁腺组织负显影，帮助术中区分和保护甲状旁腺及彻底清扫淋巴结。本文对2017年3月—2019年3月在南通大学附属医院甲乳外科行甲状腺癌手术患者118例的临床资料进行对比，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取行甲状腺癌手术患者118例，纳入标准：(1)术中冰冻或术前穿刺病理示甲状腺癌(排除未分化癌患者)；(2)均行甲状腺癌手术；(3)既往无颈部手术及放射史；(4)无其他部位的恶性肿瘤史；(5)患者或家属已签署手术知情同意书；(6)术前血钙和甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)在正常范围内。将118例患者按随机数字表法分为两组，两组患者的年龄、癌灶大小、术前血钙和PTH水平相比差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者基本情况的比较(n,)

表1 两组患者基本情况的比较(n,)

1.2 手术方法

1.2.1 手术方式的选择 对原发病灶＞4 cm，肿瘤侵犯腺体外器官者，双侧或多发病灶，已有淋巴结转移或远处转移者及不良的病理亚型患者行甲状腺全切或近全切术；对仅限于一侧甲状腺叶内的单发病灶且＜1 cm，病灶未侵犯腺体外组织，无远处转移的患者行甲状腺腺叶+峡部切除术，其余患者行患侧甲状腺腺叶+峡部+对侧部分切除术。所有患者均行颈部中央区淋巴结的清扫，依据患者术前B超及CT结果评估患者颈部淋巴结情况再决定是否行颈侧方淋巴结清扫。

1.2.2 手术方法 全身麻醉后，取仰卧位，颈肩部垫高，头后仰，充分暴露颈部，取低领状横切口，切开皮肤，游离皮瓣结构，打开颈白线，小心游离甲状腺外科被膜，暴露甲状腺，确定肿瘤位置后，观察组用1 mL注射器抽取纳米炭混悬注射液0.5 mL(商品名：卡纳琳，重庆莱美药业股份有限公司生产，规格为0.5 mL∶25 mg)，在肿块周围取上下内外4个点，将纳米炭分次缓慢注射于浆膜下，每个注射点注射0.1 mL，注射前回抽确保未注射进血管内，同时避免注射入肿块内，为防止渗漏，针头应该在组织内潜行一段距离后再缓慢推注，抽出针头时用纱布轻压注射点，至示踪剂将甲状腺及相应区域的淋巴结染黑后将肿块切除送检。术中冰冻证实为甲状腺癌后根据患者情况行相应的甲状腺癌手术，术前穿刺者待纳米炭注射后5 min直接行甲状腺癌手术，术中注意保护喉返神经及甲状旁腺。充分止血，待无活动性出血后放置引流，缝合切口。对照组患者不予注射淋巴结示踪剂。

1.3 观察指标 患者分别于术前1 d和术后1 d测定血钙及PTH水平，统计患者术后出现低钙血症的人数[患者出现口周、颜面麻木、严重时四肢抽搐、心律失常等临床症且当血钙＜2.2 mmol/L(8.8 mg/L)时即诊断为低钙血症]，术后血清PTH降低(低于正常值或与术前相比下调幅度＞75%)发生情况及病理结果检出甲状旁腺误切的例数。

若患者出现低钙血症，予20 mL葡萄糖酸钙加入10%葡萄糖溶液500 mL中静脉滴注，后予口服骨化三醇、碳酸钙D3片维持治疗[3]。对于血钙和PTH降低的患者于1个月后复测指标。统计患者术后送检标本淋巴结清扫数目和病理证实的淋巴结转移数目。

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术方式选择 单侧腺叶+峡部切除+中央区淋巴结清扫对照组30例，观察组29例；单侧腺叶+峡部切除+中央区及颈侧区淋巴结清扫对照组22例，观察组19例；甲状腺全切/近全切+中央区淋巴结清扫对照组5例，观察组6例；甲状腺全切/近全切+中央区及颈侧区淋巴结清扫对照组2例，观察组5例。

2.2 术中情况比较 两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)，术后引流量比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术中情况的比较()

2.3 术后情况比较 两组在术后血钙、PTH、淋巴结清扫数、阳性淋巴结清扫数比较差异均有统计学意义(均P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术后情况的比较()

表3 两组患者术后情况的比较()

2.4 术后症状比较 观察组仅1例双侧甲状腺癌患者术后出现低钙血症，对照组12例(单侧4例，双侧8例)，观察组低钙血症发生率低于对照组(χ2=10.46,P=0.001)。对低钙血症13例患者予维持治疗每月复测血钙及PTH，11例6个月内恢复正常，仅对照组4例双侧癌患者6个月后PTH＜1.0 pg/mL。对照组误切甲状旁腺7例，而观察组未发生，观察组甲状旁腺误切率低于对照组(χ2=7.44,P=0.006)。

3 讨论

甲状旁腺可分泌PTH，其具有升血钙降血磷，调节体内钙磷代谢水平的功能。由于甲状旁腺体积较小，依附在甲状腺的背侧面，难以与淋巴结与脂肪区分，甚至甲状旁腺发生位置变异时，手术时进行甲状腺腺叶切除和淋巴结清扫时易损伤甲状旁腺的血供甚至误切[4]。一旦2个以上甲状旁腺被损伤，甲状旁腺功能不足以代偿时，PTH会下降，造成患者血钙降低，出现口周、颜面麻木、严重时四肢抽搐、心律失常甚至心脏骤停等低钙血症表现。甲状旁腺功能下降(hypoparathymidism,HPT)分为暂时性和永久性，暂时性HPT下降可短期依靠维生素D和钙剂维持至甲状旁腺功能恢复正常，本研究中9例即为暂时性HPT，而永久性HPT术后需长期药物维持[5]。传统甲状腺癌手术甲状旁腺的损伤率为6.9%～46.0%[6]。

纳米炭作为第三代淋巴示踪剂，是唯一获得SFDA批准的淋巴示踪剂，具有极高的淋巴系统趋向性，纳米炭颗粒直径约150 nm，当纳米炭被注射于恶性肿瘤边缘后，被巨噬细胞吞噬，迅速进入淋巴管而不进入血管(毛细淋巴血管内皮间隙为120～500 nm，毛细血管内皮细胞间隙为20～50 nm)，聚集于淋巴结中，使甲状腺周围组织和淋巴结染为黑色，而不染黑甲状旁腺，这就是纳米炭的负显影作用，在术中可清楚区分甲状旁腺及淋巴结[7-8]。本研究中，观察组术后的血钙和PTH水平均高于对照组，观察组低钙血症发生率远低于对照组。本研究118例患者中单侧89例，双侧19例，单侧甲状腺癌患者表现为血钙和PTH的一过性下降，观察组的血钙和PTH下降水平低于对照组，两组患者最后血钙和PTH均能维持正常水平，这与对侧甲状旁腺功能代偿有关；而对一些对侧术后复发需行二期手术的患者来说，首次手术保护好甲状旁腺显得尤为重要。观察组双侧甲状腺癌患者术后甲状旁腺功能下降水平小于对照组，可有效避免永久性HPT。

淋巴结清扫是否彻底是关乎患者远期复发与否及生存的重要问题。术前外科医师可通过B超、CT等辅助手段评估患者颈部淋巴结转移情况[9]，术中根据实际情况进行探查及淋巴结清扫。本研究中观察组淋巴结清扫数目较对照组多，且术后淋巴结转移数差异有统计学意义，因为纳米炭可将区域淋巴结染色，术者可依据染色的淋巴结范围进行清扫。

综上所述，纳米炭可明显改善术后HPT的发生及进行彻底的淋巴结清扫[10-11]，纳米炭具有淋巴染色特异性高、染色快、持续时间长等优点，作为淋巴结示踪剂可有效地区分甲状旁腺和淋巴结，确保手术的顺利进行。