孙思邈与叶天士治疗水肿用药规律的比较研究

王品一 樊炜静 金潇 付常庚 邢彤 原方 王前 杨宝钟

摘要 目的：水腫患者多病情缠绵，中医在治疗水肿病方面存在独特优势，总结中医对此证的经验心得独具临床意义。方法：本次研究通过中医传承辅助平台系统，对孙思邈和叶天士治疗水肿的遣方用药进行统计，如药物剂量、使用频次、四气、五味等，对其进行分析并比较两者之间的异同。结果：孙思邈水肿处方共86首，含中药154味;叶天士用方共91首，含中药136味，其中五味属性上孙、叶2人所用药物皆是辛、甘、苦味药为主，四气属性：二者使用寒药频次有显著不同，孙氏温药（44%）、寒药（31%），叶氏温药（48%）、寒药（22%）;治法方面孙氏用利水法61次（45%）、温阳法23次（17%）、活血法13次（10%）、祛湿法10次（7%）、攻逐法29次（21%），叶氏用利水法57次（46%）、温阳35次（28%）、活血5次（4%）、祛湿26次（21%）、攻逐2次（2%），新方分析孙氏核心组合25对，叶氏核心组合12对。结论：二者对水肿核心病机存在不同认识，孙氏认为由五脏失利，水气泛溢，且多由肺起;叶氏认为此证本质上分为肿和胀，治在脾胃;用药规律方面孙氏常用“泻肺逐水”为法，代表药有葶苈子、杏仁、桑白皮、甘遂等，叶氏多用“温阳祛湿”为法，代表药有附子、干姜、桂枝、茯苓、豆蔻等;数据挖掘：推导出新方各11首，为水肿的进一步理解和治疗提供参考。

关键词 水肿;用药规律;中医传承辅助平台;孙思邈;叶天士

Comparison between SUN Simiao and YE Tianshi in Treatment of Edema Disease

WANG Pinyi1，FAN Weijing1，JIN Xiao2，FU Changgeng2，XING Tong2，YANG Fang1，WANG Qian1，YANG Baozhong2

（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China）

Abstract Objective：Edema patients with lingering conditions，Chinese medicine in the treatment of edema disease has unique advantages，summing up the experience of Chinese medicine in this syndrome has unique clinical significance. Methods：Through the traditional Chinese medicine inheritance auxiliary platform system，this study analyzed and compared the similarities and differences between SUN Simiao and Ye Tianshi in the treatment of edema. Results：There were 86 prescriptions of Sun Simiao edema，including 154 herbs; 91 prescriptions of Ye Tianshi，including 136 herbs，of which the drugs used by Shangsun and Ye were mainly pungent，sweet and bitter herbs，and the four qi attributes：the frequency of cold drugs used was significantly different between the 2，Sun′s warm drugs （44%），cold drugs （31%），Ye′s warm drugs （48%），and cold drugs （22%）; in terms of treatment，Sun′s use of Lishui method 61 times （45%），Wenyang method 23 times （17%），Huoxue method 13 times （10%），Qushi method 10 times （7%），attack method 29 times （21%），Ye′s use of Lishui method 57 times （46%），Wenyang 35 times （28%），Huoxue 5 times （4%），Qushi 26 times （21%），attack 2 times （2%）. Conclusion：There are different understandings of the core of edema between the 2 groups. SUN believes that the five viscera are lost，water and gas overflow，and most of them are from the lung; Ye believes that this syndrome is essentially divided into swelling and distension，which is treated in the spleen and stomach; in terms of medication rules，Sun commonly uses “purging lung and water” as the method，representing drugs such as Qizi，Almond，Morus alba，Gansui，etc.，Ye mostly uses “warming yang and eliminating dampness” as the method，representing drugs such as aconite root，dried ginger，Guizhi，Poria cocos，cardamom，etc.; data mining：11 new prescriptions are derived to provide a reference for further understanding and treatment of edema.

Keywords Edema disease; Application laws of TCM; Medication characteristics; SUN Simiao; YE tianshi

中图分类号：R256.51;R285.1文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.06.009

水肿主要以头面、四肢、腹背，或全身水肿为临床特点，现代临床中多见于：“心力衰竭、风心病、肺心病、肝腹水、肾病综合征、下肢静脉性水肿”等疾病，而中医学里水肿病作为专业病名首见于《诸病源候论》，本研究对古籍进行梳理，发现明清时期与汉唐时期相比，对水肿病的认识虽有所承续但是存在显著不同。孙思邈所著《千金方》（包含《备急千金要方》《千金翼方》，以下简称为“千金方”）作为汉唐时期的一本医学百科全书，在中医学上具有承上启下的作用，时至明清中医学发展至巅峰，而《临证指南医案》是明清时期名医叶天士晚年诊疗技术集大成的著作，更重要的是二者著作中皆设有水肿专篇并对此证诊治有深刻的分析，故探讨孙思邈与叶天士对水肿病的辨治规律既具有代表性又对临床具有指导意义。

本次研究分别将孙、叶二人治疗水肿病的医案进行梳理，借助中医传承辅助平台，分别将以上2人相关方剂全部录入平台，对处方中的用药剂量、药物频次、归经、四气五味以及水肿治则等属性的异同进行有机分析，为临床治疗该病提供借鉴的思路，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献来源 孙思邈治水肿医案方剂来自《备急千金要方》《千金翼方》相关章节中的医案，源自《备急千金要方》51首，《千金翼方》35首;為了研究参考方便及相互校对，故本研究选用了中国中医药出版社2016年由张印生、韩学杰主编的《孙思邈医学全书》[1];叶天士治水医案方剂来自《临症指南医案》中相关章节共91首，研究底本为2107年版《中医临床必读丛书——临证指南医案》[2]，并进行文档检索研究。

1.2 检索策略 统一将《孙思邈医学全书》《中医临床必读丛书——临证指南医案》二书进行影印形成电子版，将其格式改为PDF格式，并运用WPS office进行整理矫正，通过以“水肿、水饮、水病、水胀、水气、肤胀、肿胀、风水、石水、十水、皮水、痰饮、小便不利、小便难”为关键词，用WPS文档检索功能进行逐词检索、标识。

1.3 纳入标准 1）符合以上检索关键词的条文医案;2）目标医案中需包含初诊处方和或复诊调整处方;3）处方药物组成完整，存在具体剂量者。

1.4 排除标准 1）处方重复出现者，予以剔除;2）医案中仅有中医方名无具体药物且无法查询者剔除;3）满足检索关键词标准但相关医案条文明显与水液代谢异常无关的医案条文，如“小便不利”检索出的医案代指“淋”病非水肿病的予以剔除。

1.5 数据的规范与数据库的建立

1.5.1 数据库的建立 将孙氏、叶氏符合纳排标准的目标方剂的完整信息，由2位专员分别负责并录入中医传承辅助平台V2.5（软件由中国中医科学院中药研究所提供）内，并交叉核对。

1.5.2 数据库的规范 药物名称的统一与矫正：同种药味出现不同名称、生僻药物名称等均参照《中华人民共和国药典》[3]和《中药学》[4]中的内容对药物名称进行矫正，如“焦术”规范为白术，“瓜瓣”统一为冬瓜子[5]，“浓朴”规范为厚朴，“椒目”规范为花椒，“茅术”“南苍术”规范为苍术，“姜汁”规范为生姜，“橘红、橘皮”规范为陈皮，《千金方》中“芍药”规范为白芍，“大军、酒军”规范为大黄，“麦门冬”规范为麦冬，“朴硝”规范为芒硝，“桑根白皮”规范为桑白皮，《千金方》中“桂心”统一为桂枝[6]，“淡附子”统一为附子，“女曲”规范为神曲。药物剂量统一与矫正：在剂量方面多数学者认为唐代医书秉承了东汉的度量制度，宋以前用汉制，宋代及以后沿用宋制（接近今制），查阅相关文献后[7-8]，本研究将《千金方》药物剂量采用“唐小称”，而《临证指南医案》采用宋制换算，具体对应关系见表1。

1.6 数据分析 1）基本属性分析：通过使用辅助平台分别对2人处方药物的归经、四气、五味、使用频次进行统计，并计算各个属性所占的比例，为进一步理解和分析二人治疗水肿的用药特点提供数据的支持。2）药物剂量分析：有学者提出“古方不可医今病也”的观点，但也有人认为今人“虽用古方，但未尽其量，是以不达其效”。因此剂量研究是临床疗效的关键点。目前在中医界用药安全标准及依据是《中华人民共和国药典》，但就临床工作实际而言，药典中规定的药物剂量往往难以适应当前医疗的实际，也难以起到指导合理用药的作用。相关学者指出中药及其复方剂量在临床疗效、中药量效关系、方剂中剂量比例关系等方面的研究相对缺乏，中药剂量安全性指标也就无法收集[11]。这种状况不仅直接影响中药临床应用的疗效，也限制了中医药的发展及对历代医家有效经验的挖掘与继承。因此与其他同类型研究不同，本次研究对药物剂量进行了初步分析，通过将两人处方剂量进行统一换算，规范为现代标准计量单位;具体数据包括有平均量，极量（包含最大量、最小量）等数据信息。3）关联规则分析：利用关联规则的频繁项集探寻处方用药高频药对组合，总结出中药配伍的规律。辅助平台系统中“支持度”表示2种药物同时出现的概率，“置信度”表示当一种药物出现时另一种药物出现的概率。基于此可以找出方剂中有密切联系的药物，即常用药对组合。4）新方分析：此类分析主要是进行药物的聚类分析，提前设定好相关度、惩罚度，通过无监督的熵层次聚类算法，提取出核心组合，并由此推导出新方。

2 结果

2.1 药物属性分布 孙思邈处方方剂共86首、中药154味;叶天士用方共91首，包含中药136味。四气分布：孙、叶2人处方用药四气特点的分布明显不同，虽二者均以温、寒性药为主。见图1。

频次及剂量分布：1）高频药物：即一般认为药物出现频率达到所有药物频次平均数之上称高频。计算得：孙氏所有药物的平均频数为4.6次，叶氏则为4.3次，故二者药频超过5次的视为高频药物见表3、表4;2）剂量方面如表3所示，孙氏的用药剂量整体偏大，而叶氏剂量较小，例如茯苓孙氏的平均剂量为37.64 g约为药典最大剂量的2.5倍，叶氏平均剂量几乎与药典一致;3）据文献研究表明，唐代初期及以前医家用药多继承张仲景“药专力宏”的思想，药味数偏少、单味药量大的特点[12]。叶氏在用药剂量上偏于轻而巧的特点。

2.2 治法分析 《素问》中：“平治于权衡，去宛陈莝”“开鬼门，洁净府”[13]，所示发汗、利水、攻逐之法可谓开疗水肿之法之先河，仲景《金匮要略》中提出“血不利则为水”，可谓是活血利水之法思想。隋唐以降再经贤杰总结得出“治水可温阳”“水为阴邪，非阳不化”的思想，明清时期温病蓬勃发展提出祛湿利水之法，而孙、叶2人治水诸法兼而有之，故根据孙氏、叶氏2人在水肿医案具体内容，将基本治法初步分为“利水、温阳、活血、祛湿、攻逐”，统计2人使用频次。见表5。

2.3 关联规则分析 本次研究依据2人著作的实际情况，书中遣方用药并非源于同一时期或同一人之手，差异性较大，故在使用“数据分析”功能时，将孙思邈治水方药关联规则分析的支持度个数设置为10，叶天士治水方药关联规则分析的支持度个数设置为15;置信度均设置为0.8[14]。展示见表8;孙思邈治的86个病案的84个方剂中，查询到10味中药、5条规则，其中有多种药对组合同时出现，如白术-茯苓、桂枝-茯苓、茯苓-泽泻等为核心药对。见图4，表6。

2.4 新方分析 本次研究基于无监督的熵层次聚类分析生成新处方，具体步骤：分别设置相应的相关度与惩罚度（孙氏相关度15、惩罚度8;叶氏相关度15，惩罚度5），在此约束条件下选择Result3演化出3味药的聚类分析，合计孙氏聚类80条记录，叶氏聚类48条记录，在此基础上点击系统中“提取组合”按键，通过无监督的熵层次聚类算法，得出二者用药的核心组合，孙氏核心组合25对，叶氏核心组合12对，进一步聚类分析形成治疗水肿的新方。见表9，图6及图7。

3 讨论

病因病机：孙思邈认为水肿病重在分脏腑、辨虚实。1）他继承了《黄帝内经》《伤寒论》中的“风水”“皮水”“正水”等五水说，其认为脏腑失和皆可至水泛为肿，并在《金匮要略》水气病的基础上提出了五脏五腑的“十水说”虽名为十水但重点及用药皆在肺臟，如“第一水名青水，大戟主之;第二水名赤水，葶苈主之;第三水名黄水，甘遂主之……等”[1];2）关于实证水肿《千金方》中指出：“此病百脉之中气水俱实，治者皆欲令泻之使虚，……所以治水药多用葶苈等诸药……水病非久虚，不得绝其根本”正是形容水邪充斥百脉之中，泛溢于外所致，此证多见于水病初期;3）虚证水肿方面孙氏指出“凡水病之初，先两目上肿起如老蚕色……须臾身体稍肿，腹中尽胀，按之随手起……此病皆从虚损所致”认为由于正气虚损，水液布散失司，泛于周身所致，同时提出其体弱甚者则仅当药食养摄，慎用攻邪之法[15];叶天士则认为水肿当辨阴阳、重脾胃而利水湿;1）阳水之所得，属外感风湿邪气，病位在肺脾，阴水之所得，属湿水久留不化，伐阳至虚，病位在脾肾，或可累及心肝;2）其中叶氏重视温补脾胃之阳以治水，胃主受纳，脾主运化，脾宜升则健，胃以降为和，脾胃之阳虚衰，运化水谷不利，聚生水饮，见瞋胀呕恶、痞满，四肢肿而不仁等症状;3）湿邪为患，或内生或外感，弥漫三焦;叶氏重三焦辨证而分利水湿，利上焦水，可解高原之水泛，利中焦水湿，可化中脘之瞋胀，利下焦水，可疗膀胱蓄水而通二便，用杏仁、莱菔子、葶苈子、厚朴利上焦而降肺气，用茯苓、猪苓以健中利湿，木通通小便而利三焦，以陈皮调理三焦的气机，气行则水行，腹满减，三焦通[16]。

治则治法：由上文表5可知，孙氏治法以利水、攻逐、温阳为最，使用祛湿之法较少;叶氏以利水、温阳、祛湿为主，相对的使用活血、攻逐之法最少;分析如下：1）孙氏遣方用药多佐以攻逐之法，占比约21%而且重点在于“泻肺逐水”，就葶苈子而言出现

19次，其归肺经，肺为水之上源，葶苈有“通利水道，下膀胱水”之能，又常用甘遂、芫花、商陆、牵牛、大戟等强力峻猛逐水，有学者认为这与孙思邈所居之地有关，据记载孙氏常年居于西北水土刚强之地，其人病多气水俱实[17]，然孙氏又强调攻逐有度，除剂型多变外，孙氏常佐以益气扶正，具有特色性的药物有鲤鱼和大豆，二药用量奇大（以大豆为例，平均量在1 kg左右，最大量曾用至4 kg，见表3），此种观点与现代临床相仿，使用利尿剂时予以适当补充电解质、白蛋白等，如在使用呋塞米利尿时常予氯化钾，防止低钾血症，或长期营养不良、蛋白丢失过多等导水肿时，补充胶体容量（如输注血浆、白蛋白）等措施，效果颇佳。2）叶氏治法则以温阳利水为特点，占比约28%，结合用药分析，其水病初期以温脾胃之阳为主，水病日久则温脾肾为主，全程辅以祛湿通利之品，且常结合三焦分消法。如同《脉经》中指出“胃中寒则胀满，脾为阴中之至阴……无阳不能施化……宜以辛热药治之”[18]。故叶氏常以辛温之药温化寒水，但同时也很注重温润为主，减药燥性，固护阴液。

用药特点：孙、叶二人在用药特点分析如下：1）由图1可知孙氏应用寒性药物的比例远高于叶氏，而对于凉性药使用二者皆是最少;治疗水肿病的药主要以温性药物为主，以水为阴邪，非温不化故也，溯其学术渊源可至仲景《金匮要略》中：“病痰饮者，当以温药和之”;寒性药物次之，水虽为阴邪，但在体内潴留日久化热化火，故以寒凉之品平之，而2人运用寒药频次、比例的不同，学者指出隋唐初期服石之风盛行，《千金要方》第二十二卷中记载“考其病源，多是药气所做，或有上世服石，遂令子孙多有此疾”[19]，故孙氏常辅以寒药平服石偏性而治水;平性药约所占比例不小，以性味甘平之药多有利水渗湿之功;而热性药运用较少，虑水虽阴邪，但不可以热药攻之伐之，恐损及真阴，应以温药徐徐图之。2）用药归经上孙氏最重视对肺经药物的应用，孙氏最常用于降泻肺气的药物为杏仁、葶苈子、桑白皮等药，其中尤以葶苈子的使用最为频繁[20]，结合药物频次分析可知孙氏尤其擅长泻肺利水法具体见下文;叶氏最重视脾经药物的运用，脾胃阳虚，会导致食谷、水液运化失调，导致肿胀，可知其论治水病多从温补脾阳入手[21];3）从五味分布上看二者皆以辛药为最，辛能开、能宣、能散，辛味入肺，可助肺行水，通调水道，如麻黄、桂枝、防风、生姜;次以甘味药为主，甘能补、能健，厚土德以治水泛，土能克水，以甘味入脾可健脾利水，如茯苓、猪苓、赤小豆等;再次以苦味药为主，苦能降、能燥，以苦性燥其水湿，亦可利水降水如苍术、苦参、防己、黄芩之类。4）二者在药物剂量上有较大差别。上文提及孙氏“药专力宏”的思想即使用单味药剂量大而全方药味个数偏少，现在处方却是单味量小而种类多，孙氏认为水病初期水盛而新病，当速去其水，非宏力药专而不能，故以大剂量药味祛水势;如《千金方》水肿第四篇中的“麻黄煎”中麻黄用至4两，表1可知以唐制1两合今之13.8 g，麻黄用量达55.2 g，重用麻黄，且量大力宏，取其辛散以发汗解表的作用，亦可奏宣肺利水之功;叶氏用药量偏小但须久服，药量多数为1～5钱，小到几分不等，其常用小剂量清润之物，盖因量大则壅盛中焦，补塞太过，反使水饮停留;例如肿胀病案中：某，食谷不运，瞋胀呕恶……法当温通阳气。吴茱萸8分、半夏3钱、荜菝1钱、淡干姜1钱、生姜汁5分、陈皮1.5钱。用吴茱萸、荜菝、淡干姜来温通胃阳，用半夏、生姜汁来清降止呕，用陈皮来调理气机，达到降逆和胃的效果，脾胃和则水饮自去。其旨在“缓补缓攻”，也受李杲思想影响，注重保护脾胃之气，使气血生化有源，量小持久服用，对慢性虚性水肿病的治疗具有借鉴指导意义[22]。5）剂型方面孙氏善用丸散剂，例如中军候黑丸、苦瓠丸、茯苓丸等皆是以“峻药丸服”法的代表，而且书中多次提到“小便利为度”“以意节之，以知为度”“得下为度”“肿消停药，不必尽剂”等思想从最大程度上达到中病即止的效果;叶氏多用“汁剂”，注重使用药汁，针对“胃喜润恶燥”的特性，多应用柔润之品，如在汤药中用生姜汁，以振奋胃阳，在丸药中使用姜汁，疗痰饮内停，用槟榔汁，消食后腹胀而肿，用香附汁行气滞水肿，用薤白汁加姜汁治胸痹肿满等;6）此外孙氏更注重药食同源，如使用鲤鱼5次、大豆10次、赤小豆10次等既是平物食材又是利水祛湿之药，扶正祛邪，固护脾胃，奏培土以制水之效。此前在研究某病组方规律时，常以药物频次为切入点以求突破性的认知与发现较为困难。本研究通过“中医传承辅助系统”软件不仅采集常规参数，进行规则分析，还加入了药物剂量的初步统计。这些结果一方面显示了孙思邈与叶天士在治疗水肿时的常用中药组方配伍规律，另一方面也发现了2人对水肿病的病机认识，及治法治则的不同，为挖掘中医药治疗水肿的临床经验提供了数据支持。

此外本研究仅就孙思邈与叶天士治水肿的共同用药规律进行了分析，且采集统计过程中难免有疏漏之处，而水肿病临床上证型种类繁多，患病人群又各自有自身的体质特点，本次研究的用药规律有待于运用及进行进一步的分析研究。

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（2019-03-24收稿 责任编辑：杨阳）

基金项目：北京市生物医药与生命科学创新培育研究资助项目（Z151100003915132）作者简介：王品一（1993.07—），男，硕士研究生在读，研究方向：中西医结合治疗周围血管病，E-mail：huichengyishuai@foxmail.com通信作者：杨宝钟（1963.10—），男，博士，教授，主任医师，硕士研究生导师，研究方向：血管外科疾病的中西医结合治疗，E-mail：18601026336@163.com