225例新型冠状病毒肺炎的临床特征及中医药应用分析

龚雪 牟方政 魏大荣 窦露 龚新月 汪 潭 胡雪松 刘柳 王楠楠 邓敏灵 吕敬龙

摘要 目的：分析重慶市万州区集中救治点普通型、重型新型冠状病毒肺炎患者225例的临床特征及用药情况。方法：提取HIS系统患者流行病史、症状、检查指标、中医药数据，构建数据库，分析相关指标频数及相关性。结果：新型冠状病毒肺炎，以输入型病例为主，占比89.33%。最常见的症状是咳嗽（64.89%）、发热（59.11%）、不寐（29.78%）、咳痰（23.56%）、纳差（21.34%）、乏力（18.67%）。淋巴细胞计数减少、CD4+和CD8+计数减少、白蛋白降低、超敏CRP升高，以重型病例较为明显，其中淋巴细胞计数、CD4+和CD8+计数，与疾病严重程度呈负相关，超敏C反应蛋白与疾病严重程度呈正相关。白蛋白在患者入院后1周内有下降趋势，约50%病例胸部CT在1周内出现不同程度进展，与白蛋白水平呈正相关。中药干预195例，参与率87%，中药干预345例次，主要选方主要选方麻杏石甘汤（20.29%）、沙参麦冬汤（13.62%）、三仁汤（10.14%）、千金苇茎汤（9.85%）、藿朴夏苓汤（8.4%），与症状学表现基本符合。结论：新型冠状病毒普遍易感，以中老年人居多，万州片区治疗点以输入型病例为主。淋巴细胞计数、CD4+和CD8+计数、超敏C反应蛋白可作为新型冠状病毒肺炎疾病严重程度的评价指标，白蛋白、胸部CT可作为新型冠状病毒肺炎病情进展预测指标。新型冠状病毒肺炎的中医核心病机归纳为“湿、热、毒、虚”，采用“宣肺化湿、清热解毒、益气养阴”为主要治疗原则。

关键词 新型冠状病毒肺炎;临床特征;中医药

The Clinical Characteristics and Medication Analysis of Corona Virus Disease 2019

GONG Xue， MOU Fangzheng， WEI Darong， DOU Lu， GONG Xinyue， WANG Tan， HU Xuesong， LIU Liu， WANG Nannan， DENG Minling， LYU Jinglong

（Chongqing Three Gorges Central Hospital，Chongqing 404100，China）

Abstract Objective：To analyze and summarize the clinical characteristics and medication patterns of common and severe COVID-19 patients in centralized treatment base of Wanzhou District of Chongqing.Methods：The epidemiology， symptomatology， auxiliary examination index and traditional Chinese medicine data of HIS were extracted， the database was built， relevant indicator frequency and correlation were analyzed.Results：The new coronavirus pneumonia is dominated by imported cases， accounting for 89.33%.The most common symptoms are cough （64.89%）， fever （59.11%）， insomnia （29.78%）， expectoration （23.56%）， anorexia （21.34%）， and fatigue （18.67%）.Decreased lymphocyte count， decreased CD4+ and CD8+ counts， decreased albumin， and increased hypersensitivity CRP， especially in severe cases.Among them， lymphocyte count， CD4+， and CD8+ counts are negatively correlated with disease severity.Hypersensitive C-reactive protein is positively correlated with the severity of the disease.Albumin has a declining trend within 1 week after admission.About 50% of cases have chest CT progress to varying degrees within 1 week， which is positively correlated with albumin levels.195 cases of Chinese medicine intervention， 87% participation rate， 345 cases of Chinese medicine intervention， the main forum were Maxing Shigan Decoction（20.29%）， Shashen Maidong Decoction（13.62%）， Sanren Decoction（10.14%）， Qianjing Weijing Decoction（9.85%）， Huopo Xialing Decoction（8.4%）， the usage were basically consistent with symptomatic performance.Conclusion：COVID-19 is generally susceptible， mostly in the elderly， and the centralized treatment base in Wanzhou is mainly imported.lymphocyte count，CD4，CD8，and high sensitive CRP can be used as disease severity indicators， and albumin and chest CT can be used as disease progression prediction indicators.COVID-19 core pathogenesis of traditional Chinese medicine is summarized as “dampness， heat，toxin and deficiency”， and the main treatment principle is “ventilating lung Qi for dissipating dampness， clearing heat and removing toxicity ，supplementing Qi and nourishing Yin”.

Keywords COVID-19;Clinical indicators;Traditional Chinese medicine

中图分类号：R254.3;R256.19;R512.99文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.06.002

从2019年12月至今，新型冠状病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）确诊患者累计达七万多人[1]，已远超非典型肺炎（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS）患者数。该病已纳入乙类传染病，按甲类传染病管理。COVID-19的高致病性、高传染性仍是目前难以控制的主要原因[2]。新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60～140 nm。其基因特征与SARSr-CoV和MERSr-CoV有明显区别。病毒来源于野生动物，但其原始宿主、中间宿主，以及可能存在的传播媒介、传播途径仍未知晓。目前研究显示与蝙蝠SARS样冠状病毒同源性达85%以上[3]。经过前期有效防控后，全国疫情总体呈下降趋势，但现阶段没有抗病毒特效药物，疫苗正在研发中。凭借既往中医学对SARS[4]、登革热、甲乙型流感等传染性疾病诊疗经验的总结，中医药通过多靶位、多机制及多环节综合干预作用，在阻断该类传染病的进展、缩短病程、提高临床疗效方面显示出较大的优势[5-7]。本研究立足重庆万州集中收治COVID-19的临床数据，观察患者临床特征及中医用药情况，总结疾病发展规律，为当下中西医结合治疗提供指导思想。

1 资料与方法

1.1 一般资料 于我院科研外事部备案，符合知情同意与伦理审查意见，收集重庆大学附属三峡医院救治点2020年1月20日至2020年2月16日确诊COVID-19病例225例，其中在院患者普通型99例，重型27例，出院患者普通型89例，重型10例。记录姓名、性别、年龄、有无疫区接触史、发病时间、就诊时间、有无合并基础疾病、临床症状、白细胞、淋巴细胞计数、白蛋白、CD4+计数、CD8+计数、胸部CT等数据。

1.2 纳入标准 符合国家卫健委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第五版）确诊普通型、重型患者;中医论治遵循国家第五版中医治疗部分。

1.3 排除标准 排除新型冠状病毒肺炎轻型、危重型患者。

1.4 症状分析 根据入院病历记录症状进行频次统计分析。以患者在院期间自我描述症状为主进行中医辨证分型。

1.5 用药分析 收集中药干预病例及人次，总结核心病机，分析用药规律，并与临床症状指标进行相关性分析。

1.6 检验指标 为更好观察COVID-19临床指标变化趋势，基于上诉临床信息，收集出院病例（普通型例，重型例）临床数据血气分析（氧分压）、血常规（白细胞、淋巴细胞计数），肝功（白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、α-羟丁酸脱氢酶），生化指标（血钙、血肌酐、尿素氮），炎性反应指标（超敏CRP、降钙素原、IL-6），淋巴细胞亚群分析（CD4+计数、CD8+计数），凝血象（纤维蛋白原、D—二聚体定量、FDP定量、凝血酶原活动度）。

1.7 胸部CT 通过前期病例发现，患者胸部CT呈动态变化，故选取住院期间连续复查四次（入院时、入院后第2～3天、入院后5～6 d、出院时）的COVID-19患者，观察胸部CT的特征、变化趋势，并与临床指标进行相关性分析。

1.8 统计学方法 采用GraphPad Prism 7.0版统计软件进行数据分析。计数资料采用t检验，用Spearman等级相关系数用于进行2组连续变量之间的线性相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本研究共收集COVID-19患者在院126例，出院患者99例。COVID-19以男性病例多见，男∶女=1.2∶1，人群普遍易感，但发病年龄以中老年为主，年龄7个月至82岁。发病时间均在1个月以内，0.25～24 d。病例以输入型病例为主，本地病例约24例（10.67%）。重庆市万州片区治疗点，万州区患患者数最多，其他区县次之。也有市外他省输入型病例。

2.2 临床证候分析 统计225例COVID-19患者临床症状，以病历书写症状为准，并依据COVID-19第五版中医证候临床治疗期进行辨证分型。统计结果见图1。

图中显示COVID-19症状主要以发热、咳嗽为主要临床表现，伴有乏力、不寐、纳差、精神萎靡等症状，鼻塞流涕、畏寒怕冷等表症并不显著。见图1。中医辨证分型以疫毒闭肺证和肺脾气虚证最为多见。寒湿郁肺证和内闭外脱证较少。见图2。疫毒闭肺证以发热、咳嗽为主要症状，肺脾气虚证主要以咳嗽、咳痰、乏力、喘累气促为主要症状。见图3。

2.3 用药处方 225例患者中药共干预195例，中药参与率达87%，干预345例次，主要处方用药统计见图4。

根据临床舌证要素分析，COVID-19核心病机为“湿、热、毒、虚”，结合临床症状，辨证用药选用麻杏石甘汤、沙参麦冬汤、三仁汤、千金苇茎汤、藿朴夏苓汤、蒿芩清胆汤、黄芪生脉饮、六君子汤等为主要方剂进行加减。与临床主要症状咳嗽、发热、乏力、不寐、纳差、精神萎靡等相符合。

2.4 辅助检查及相关性分析

收集COVID-19出院病例，掌握疾病指标走形趋势，发现COVID-19患者辅助检查血常规、肝功、生化、炎性反应指标、凝血象、淋巴细胞亚群分析等指标中，主要以白细胞计数、淋巴细胞计数、白蛋白、超敏CRP、CD4+和CD8+细胞计数变化较为明顯。极少部分患者出现肝功损害、肾功能损害、心肌损害以及凝血功能异常。

2.4.1 白细胞 普通型病例血常规复查间隔时间为2～3 d，重型病例每日或隔日1次。收集97例COVID-19普通型病例中连续复查血常规4次，即入院时、第2次复查、第3次复查、出院时。9例重型病例连续复查血常规8次，即入院时、出院时、间隔1～2 d复查。普通型COVID-19患者白细胞普遍趋于正常，极少部分存在明显升高或降低，随治疗过程变化趋势不显著。重型COVID-19患者白细胞多数趋于正常，在入院后2～6 d内有升高趋势，结合病例，均考虑合并细菌感染，在抗COVID-19治疗同时予以莫西沙星抗感染治疗后，白细胞逐渐恢复正常。

2.4.2 淋巴细胞计数 COVID-19患者入院时，淋巴细胞普遍下降，以重型患者明显，随着积极治疗，约在第5次复查（入院后7～10 d）开始逐渐上升至正常水平。而普通型患者下降趋势不显著，治疗后上升率亦不明显。淋巴细胞计数可以反映病情的严重程度，若淋巴细胞计数下降显著，且在治疗一周内上升不明显，可能存在病情加重的风险。

2.4.3 白蛋白 普通型病例复查肝功白蛋白为2～6次，间隔时间为2～4 d，重型病例每日或间隔1～2 d复查。收集98例COVID-19普通型病例中连续复查肝功白蛋白4次患者，即入院时、第2次复查、第3次复查、出院时。10例重型病例连续复查肝功白蛋白7次，即入院时、出院时、间隔1～2 d复查。COVID-19患者在入院后1周内白蛋白有再次下降趋势，尤其以重型病例明显，经过治疗后，再次逐渐回升，其最低点约在入院后1周左右。

2.4.4 超敏CRP 普通型病例复查超敏CRP次数在2～5次，间隔时间为2～3 d，重型病例复查较为频繁，约每日或隔日复查。收集78例普通型COVID-19出院病例，复查4次超敏CRP患者，分别为入院时、第2次复查、第3次复查、出院时。10例重型病例复查超敏CRP7次，即入院时、1～2 d间隔复查、出院时。普通型COVID-19病例中，超敏CRP均值在入院时略有偏高，但程度不显著，随着后续治疗，超敏CRP逐渐降至正常。重型病例入院时超敏CRP明显偏高，经治疗后逐渐降至正常水平。超敏CRP是疾病严重性和活动性的重要炎性指标，在重型COVID-19明显高于普通型COVID-19，提示超敏CRP可作为病情严重性预测指标之一。

2.4.5 CD4+和CD8+计数 CD4+、CD8+计数在普通型COVID-19中复查次数为1～4次，间隔3～5 d复查，在重型病例中复查5～8次，间隔时间为2～3 d。选取64例普通型COVID-19患者入院时、出院时复查;9例重型病例，复查7次。重型COVID-19患者入院时CD4+、CD8+计数明显降低，多数小于200，明显低于普通型COVID-19病例，CD4+、CD8+与疾病严重程度有关。较CD8+计数相比，经治疗后CD4+计数上升较CD8+计数明显。提示CD8+细胞在COVID-19中可能存在某种影响疾病的因素，其作用机制有待进一步研究。

2.4.6 相关性分析 将普通型COVID-19出院病例临床指标（淋巴细胞计数、超敏CRP、CD4+、CD8+）进行相关性分析。普通型COVID-19患者淋巴细胞计数和CD4+计数呈正相关（图10-A），且CD4+和CD8+计数相关系数大（图10-B）;CD4+和CD8+计数与超敏CRP呈负相关，尤其是CD8+计数，表明COVID-19患者中CD4+、CD8+计数越低，超敏CRP值越高（图10-C、图10-D）。本研究还发现CD8与淋巴细胞计数相关性不大，其原因尚不明确;重型病例超敏CRP与CD4+、CD8+无明显相关性，原因可能是患者合并细菌感染或其他基础疾病所致。

2.5 胸部CT影像 分析出院COVID-19患者胸部CT影像表现，发现新冠病毒感染肺部多以双肺散在多发临近胸膜下为特点，对特殊肺段或肺叶感染无规律性，且多以絮状、磨玻璃样改变为主。其中左肺下叶受累77例，左肺上叶受累71例，右肺下肺受累88例，右肺中叶受累61例，右肺上叶受累66例，双肺叶均受累46例。表现为斑片状密度增高影67例，絮状密度增高影64例，磨玻璃密度影78例，肺实变32例，纤维化16例，间质性改变12例。统计发现COVID-19患者入院后1周内可出现胸部影像学表现加重，经治疗后病灶逐渐吸收减少，若病情进展，多转化为实变、纤维化，逐渐形成急性呼吸窘迫综合征。临床胸部CT复查次数为2～6次，间隔多为2～3 d。收集42例COVID-19复查4次的患者，即入院时、间隔2～3 d复查、出院前或出院时复查。约约50.5%（50例）患者在入院后2～3 d复查胸部CT提示病灶增多，约19.19%（19例）在入院后4～6 d病灶增多，提示该病在入院后1周内有进展趋势，及时复查胸部CT对疾病病情的评估及预后有重要意义。值得注意的是，胸部CT分叶与中医证候无明显关系，但在中期（疫毒闭肺证）胸部CT主要以磨玻璃样改变和肺实变。

3 讨论

COVID-19传染性強，人群普遍易感，小至婴儿，大至老年人，但仍以中老年为主，男性多于女性，万州片区治疗点所收治病例来源以输入型为主，考虑万州片区与湖北地域接壤，交通发达，人员往来频繁有关，但本地病例也高达10.67%，不排除COVID-19有其他传染途径可能，现阶段有效防控仍为首要救治点。

临床观察发现在COVID-19患者中，以普通型最为常见，其次为轻型、重型、危重型。在各项临床指标中，以淋巴细胞计数、白蛋白、超敏CRP、CD4+计数、CD8+计数指标变化明显，尤其是重型患者更显著。白细胞在普通型COVID-19及重型COVID-19患者中变化不大，若伴有细菌感染时，可有明显升高。在COVID-19患者中，淋巴细胞计数、CD4+计数、CD8+计数下降，与超敏CRP升高，两者呈负相关，且与疾病严重程度呈正相关。入院1周内多数患者出现白蛋白下降、胸部CT影像学进展，两者呈正相关。本研究表明淋巴细胞计数、CD4+计数、CD8+计数、超敏CRP、白蛋白可作为除胸部CT以外的临床预测指标，对疾病的预后及判断有重要意义。

普通型COVID-19患者占绝大多数，如何有效挖掘中医药的治疗优势，减少易感人群的患病率，切断向重型、危重型转化趋势，是目前治疗COVID-19的重点。COVID-19归属于温病“疫病”范畴[8]。早在《黄帝内经》中就有了温病的名称以及有关证候、病因、脉象和治疗原则的记载。明代吴又可《温疫论》创制达原饮是现世治疗温病常用方之一。汉代张仲景《伤寒论》中处方如白虎汤、承气汤等，实为后世温病治法的基础。清代吴鞠通创立《温病条辨》，将温病分为“风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温等”。临床资料表明，临床以咳嗽（64.89%）、发热（59.11%）、不寐（29.78%）、咳痰（23.56%）、纳差（21.34%）、乏力（18.67%）为主要症状，病因病机多系外感湿邪疫毒，从口鼻而入，首犯手太阴肺经，导致肺气不利，宣降失司，脾胃升降失调。核心病机为“湿、热、毒、虚”，病位在肺，与脾胃有关。普通型COVID-19多以邪犯肺卫证、湿毒郁肺证为主，重症COVID-19多以肺脾两虚为主。国家卫生健康委将COVID-19分为初起（寒湿郁肺证）、中期（疫毒闭肺证）、危重期（内闭外脱证）、恢复期（肺脾气虚证），以中期、恢复期为主要证候。初起以表证全身酸痛、恶寒发热、鼻塞流涕为主要症候，中期多见发热、咳嗽，危重期以喘累气促、呼吸窘迫为主，恢复期常见咳嗽、咳痰、乏力、喘累气促等症状。以“宣肺化湿、清热解毒、益气养阴”为主要治疗原则。故临床主要选方以麻杏石甘汤（20.29%）、沙参麦冬汤（13.62%）、三仁汤（10.14%）、千金苇茎汤（9.85%）、藿朴夏苓汤（8.4%）进行加减治疗。由于地域特征、气候特点、患者体质因素不同，可热化、可燥化、可寒化、可虚化。故常需灵活加减用药。根据目前新型冠状病毒肺炎疫情防控和救治工作情况，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局推荐在中西医结合救治新型冠状病毒肺炎中使用“清肺排毒汤”，对患者咳嗽、发热等症状均有一定控制[9-11]。

有文献研究表明，COVID-19与SARS-CoV 2种病毒感染的途径均通过其表达的S-蛋白与人体内血管紧张素转化酶（ACE2）的结合，导致病毒侵入机体而致病[12-13]，故筛选出桑叶、苍术、浙贝母、生姜、金银花、连翘、草果等药物多上诉途径有一定阻断作用，其作用机制还有待进一步研究[14]。中医药干预靶点仍未知，但经中医药全程参与治疗，不仅能缓解患者临床症状，还能改善患者预后，对提高患者生命质量及促进后期康复起到重要作用[15]。

由于收集病例数有限，可能存在统计偏差，后期还需要大数据立足于真实世界进一步分析COVID-19临床特征及用药情况，更加全面地指导中医药临床应用。

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（2020-03-02收稿 责任编辑：王明）基金项目：中央高校基本科研业务费资助项目（2020CDJYGRH-YJ03）;重庆大学“新冠肺炎”应急科研专项资助医工融合项目（2020CDJYGRH-1002）作者简介：龚雪（1989.05—），女，硕士研究生，主治中医师，研究方向：风湿免疫病，E-mail：465798071@qq.com通信作者：牟方政（1981.03—），男，硕士研究生，副主任中医师，研究方向：中医药防治艾滋病等传染病的研究，E-mail：64165335@qq.com