阿尔茨海默病患者挑战性行为与病耻感的关系研究

王 飞，夏青春

湖州市第三人民医院，浙江湖州 313000

阿尔茨海默病是一种发生在老年前期或老年期的中枢神经系统慢性退行性疾病[1]。研究显示，65岁以上的老年人中阿尔茨海默病的患病率为10%，85岁以上的老年人患病率达20%[2-3]，且随着病情的发展患者可能发生挑战性行为。挑战性行为是指患者因认知功能下降，其执行预期行动及需求能力受限而引起的行为，主要包括与痴呆相关的症状和行为，如语言攻击、身体攻击、乱扔东西及破坏财物等[4]。病耻感是一种带有耻辱性标志的负性情绪体验。72.9%的精神类疾病患者存在病耻感，且由于病耻感的存在会促使其诱发挑战性行为[5-6]。目前国内关于阿尔茨海默病患者挑战性行为与病耻感的关系研究较少。因此，本研究通过对阿尔茨海默病患者的挑战性行为和病耻感进行调查，并进一步分析挑战性行为与病耻感的关系，旨在为临床实施干预提供参考。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

采用便利抽样法选取2016年10月至2018年10月于湖州市某三级专科医院老年精神科门诊和住院部就诊的122例阿尔茨海默病患者为研究对象。纳入标准：根据中国精神障碍分类与诊断分类第三版[7]确诊为阿尔茨海默病的患者，简易智能精神状态量表(Mini Mental State Examination，MMSE)[8]评分为10～26分的轻、中度患者，年龄≥60岁。排除标准：合并心、肝、肾等严重性疾病或其他精神类疾病者。本研究通过医院伦理委员会审核，患者本人或家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表

主要包括性别、年龄、民族、文化程度、婚姻状况、病程、自理能力和伴随疾病等。

1.2.1.2 挑战性行为量表(Challenging Behaviour Scale，CBS)

由Moniz-Cook等[9]编制，曾丽娟等[10]汉化，包含25个条目，分别代表25个挑战性行为，每个条目分别从4个项目评价：发生率、频度、难度和照顾难度(照顾难度=频度×难度)。发生率指患者在过去8周内是否出现该行为，可回答“是”或“否”(是=1，否=0)，其得分越高表明挑战性行为的发生种类越多，发生率得分1～4分为低频率，5～6分为中频率，7～10分为较高频率，≥11分为高频率，若患者未出现此行为则无需记录频度和难度得分。频度指患者发生该行为的频率，采用Likert 4级评分法(1分=偶尔存在或每月至少一次，2分=每月几次，3分=每周几次，4分=每天至少1次或更多)，总分0～100分，得分越高表明频率越高。难度指照顾者对患者出现该行为的照顾难度，采用Likert 4级评分法，1～4分分别表示“没有难度”至“极其困难”，总分0～100分，得分越高表明难度越大。照顾难度即挑战性行为，每个条目的照顾难度为难度与频度的乘积，照顾难度总分为25个条目的照顾难度之和，总分0～400分，得分越高表明照顾难度越大，即发生挑战性行为的可能性越大，1～9分为低照顾难度，10～21分为中照顾难度，22～40分为较高照顾难度，≥41分为高照顾难度。该量表具有良好的信效度，内部一致性系数为0.84。

1.2.1.3 病耻感自我评定量表

选用曾庆枝等[11]研制的病耻感自我评定量表。共包括32个条目，3个维度，分别为社交(14个条目)、治疗(10个条目)及能力(8个条目)。采用Likert 4级评分法，0～3分分别表示“没有”至“经常”，总分0～96分，得分越高，表明患者病耻感越高。量表具有良好的信效度，内部一致性系数为0.90。

1.2.2资料收集方法

由研究员向患者本人或家属讲解本研究的目的、意义及保密原则，取得同意后，向患者发放问卷，由患者本人或家属代笔填写。完成本项调查大致需要8～10 min，资料填写完整后，由研究员当场逐一核对问卷后收回。本研究共发放问卷125份，回收有效问卷122份，有效回收率为97.6%。

1.2.3统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析，采用单因素分析比较不同人口学资料的患者CBS得分及病耻感得分的差异，采用Pearson相关分析检验患者挑战性行为与病耻感的相关性，采用多元回归分析探究患者挑战性行为发生的影响因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

本次共调查122例阿尔茨海默病患者，患者的一般资料见表1。

2.2 患者CBS得分与病耻感得分

本次调查的122例患者中有104例发生了挑战性行为，发生率为85.2%，其中低频率20例(占19.2%)、中频率32例(占30.8%)、较高频率40例(占38.5%)、高频率12例(占11.5%)；频度总分为(38.11±11.63)分；难度总分为(41.27±12.20)分；照顾难度：低照顾难度9例(占8.7%)、中照顾难度31例(占29.8%)、较高照顾难度45例(占43.2%)、高照顾难度19例(占18.3%)，照顾难度即CBS总得分(26.01±12.04)分。病耻感总分为(28.10±4.61)分，社交、治疗和能力维度得分分别为(15.04±6.33)分、(9.52±4.91)分、(10.27±4.09)分。

2.3 阿尔茨海默病患者挑战性行为和病耻感的单因素分析

单因素分析见表1，结果显示，不同文化程度、自理能力及伴随疾病的阿尔茨海默病患者CBS得分和病耻感得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。采用SNK-q检验对不同文化程度、自理能力的患者CBS得分、病耻感得分进行两两比较，结果显示，随着文化程度的提高，患者CBS得分逐渐降低，病耻感得分逐渐增加，文盲患者CBS得分高于小学及初中、高中及以上患者，病耻感得分低于小学及初中、高中及以上患者，差异有统计学意义(P<0.05)，小学及初中患者与高中及以上患者的CBS得分、病耻感得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；随着自理能力的提高，患者CBS得分、病耻感得分均降低，完全自理的患者与部分自理患者CBS得分、病耻感得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但低于完全依赖的患者，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 阿尔茨海默病患者挑战性行为与病耻感的相关分析

Pearson相关分析结果显示，阿尔茨海默病患者挑战性行为的4个项目发生率、频度、难度、挑战行为得分与病耻感总分及其社交、治疗、能力维度均呈正相关(P<0.05)，见表2。

2.5 阿尔茨海默病患者挑战性行为的影响因素分析

以挑战性行为为因变量，以单因素分析中有统计学意义的变量和病耻感为自变量，进行多元逐步回归分析，各自变量赋值情况见表3。结果显示，文化程度、自理能力、伴随疾病和病耻感是影响阿尔茨海默病患者发生挑战性行为的因素，见表4。

表1 患者一般资料与挑战性行为及病耻感的单因素分析(n=122)

表2 患者挑战性行为与病耻感的相关性分析

表3 自变量赋值情况

表4 阿尔茨海默病患者挑战性行为的多元回归分析

3 讨论

3.1 阿尔茨海默病患者挑战性行为现状

本研究显示，阿尔茨海默病患者CBS总分为(26.01±12.04)分，发生挑战性行为的可能性较高。随着疾病的发展，阿尔茨海默病患者会出现记忆力减弱、逻辑思维能力及日常生活能力下降等认知功能障碍，因认知及精神行为异常、缺乏自我照顾能力而做出一些超乎自身想象的非正常行为，包括躯体攻击、乱扔东西、随地吐痰、尖叫、语言攻击等。另一方面，多数家属及社会人群因缺乏对阿尔茨海默病的疾病认识，认为患者的认知障碍属正常现象，是自然衰老的结果，对患者出现的挑战性行为不予重视，因而错过了疾病的最佳治疗时机，更增加了挑战性行为的发生。这提示医护人员应对患者本人及家属实施疾病相关知识的健康教育，使患者及相关照护者正确看待疾病，以获得最佳治疗，促进疾病早日康复。

3.2 阿尔茨海默病患者病耻感现状

本研究显示，阿尔茨海默病患者病耻感总分为(28.10±4.61)分，高于曾庆枝等[11]的研究结果。阿尔茨海默病患者由于情绪的异常变化或受传统思想的约束，普遍存在病耻感。研究表明，公众和精神疾病患者自身都对精神疾病存在误解，认为随着疾病发展所表现出来的怪异行为是一件令人羞耻的事情，导致患者多数存在病耻感，这不仅影响患者的求医态度和方式，也影响其治疗的依从性和疾病结局[11]。

3.3 阿尔茨海默病患者挑战性行为的人口学因素分析

多元逐步回归分析显示，文化程度、自理能力、伴随疾病是阿尔茨海默病患者挑战性行为的影响因素。文化程度对阿尔茨海默病患者挑战性行为具有负向预测作用，文化程度越高的患者其挑战性行为的发生越少。这可能是因为文化程度较高的患者能够主动通过更多途径去获取疾病信息和医疗资源，从而获得更多的社会支持，且对挑战性行为的后果有更加深刻的认识，可有意识地进行自我情绪控制和调节，以减少挑战性行为的发生。自理能力对阿尔茨海默病患者挑战性行为具有负向预测作用，自理能力越高的患者其挑战性行为发生越少。随着患者自理能力的下降，不仅会加重病情，其生活和社交也更多求助或依赖于他人，当得不到满足时，为引起他人的关心和重视，患者会增加言语或身体暴力的行为[12-13]。伴随疾病对阿尔茨海默病患者挑战性行为具有正向预测作用，伴随疾病越多的患者其挑战性行为发生越多。研究表明，高血压、糖尿病及脑血管等伴随疾病不仅是发生阿尔茨海默病的危险因素[14-15]，且随着伴随疾病种类的增加及协同作用，神经微血管单位的结构和功能、血脑屏障、脑实质结构等发生变形及损害，影响患者的认知功能，加速认知功能减退，使病情更加严重，从而更容易发生挑战性行为[16]。

3.4 病耻感对阿尔茨海默病患者挑战性行为具有正向预测作用

多元逐步回归分析结果显示，病耻感对阿尔茨海默病患者挑战性行为具有正向预测作用，即病耻感越高，越容易发生挑战性行为。这可能是因为阿尔茨海默病患者病耻感越高，对自身疾病就存有更多的偏见，认为认知功能减退所表现出来的一些常人无法理解的行为是令人羞耻的，病耻感的存在使患者为掩盖病情而表现出大声喧哗、发出奇怪声音等挑战性行为。另一方面，患者又害怕做出这些行为会被外界人群歧视和疏远，贴上“异类”的标签。这种病耻感阻碍了患者寻求外界的帮助，使其社会支持减少，甚至为掩盖病耻感，否认自己的疾病、采取逃避的消极方式来面对疾病，不愿主动接受治疗，加重了认知功能障碍和精神行为异常，促使患者发生挑战性行为。提示医护人员在重视药物治疗的同时应关注患者的内心感受，向患者提供更多疾病症状的相关知识，增加其对疾病的了解和认识，引导其正确看待自身疾病及由此引发的相关症状，减轻心理压力和病耻感；同时，鼓励亲属多与患者沟通和交流，能够多加理解和倾听患者，帮助患者降低病耻感，从而减少挑战性行为的发生。