腹腔镜根治性前列腺切除术个体化神经保留的探讨*

朱再生 施红旗 周鹏飞 周一波 徐礼臻 朱伊祎 陈加俊

(浙江大学金华医院泌尿外科，金华 321000)

腹腔镜根治性前列腺切除术(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)最具有挑战性的问题是肿瘤控制与勃起功能保留之间的相互对立关系[1,2]。因为难以识别肿瘤对前列腺周围神经血管组织的微观浸润，精确解剖出前列腺包膜与保留神经组织之间解剖层面的能力非常有限，尤其在没有触觉反馈的腹腔镜手术中更为明显；同时，在腹腔镜手术中，通常手术完成后再取出病理标本检查[3]。为解决上述问题，需要制定LRP的个体化神经保留与根治切除的策略；创建既符合肿瘤学又能最大限度个体化保留神经的LRP方法。本研究回顾性分析我们团队2012年6月～2018年6月121例个体化保留神经的LRP资料，经术前多学科讨论，根据术中快速冰冻病理切片等情况，采用完全筋膜内[4]、筋膜间或筋膜外渐进式筋膜保留技术，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组121例，年龄46～76(60.6±9.3)岁。临床表现：排尿困难21例，血尿11例，尿频19例，无症状70例。均行经直肠超声检查，前列腺体积27～99(42.2±12.1)ml，提示前列腺结节32例。均穿刺活检诊断为前列腺癌，Gleason评分5～8分，平均6.1分。前列腺特异性抗原(prostate specific antigen,PSA)3.3～20(11.3±6.1)μg/L。放射性核素骨扫描排除骨转移；MRI或CT检查均未见明显前列腺包膜外侵犯及淋巴结转移。TNM临床分期cT1期49例，cT2期72例。合并高血压病22例，糖尿病17例，冠心病9例。既往行腹腔镜胆囊切除术2例，阑尾切除术3例，腹股沟疝手术3例。

病例纳入标准：术前经穿刺活检病理检查确诊前列腺癌，根据2002年国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control，UICC)的肿瘤TNM分期标准[5]均为cT2期及以下，未见骨及远处器官转移；MRI或CT检查未见盆腔淋巴结转移；术前未进行新辅助内分泌治疗、放疗；无其他恶性肿瘤病史；术后随访时间>6个月。

1.2 方法

术前均行包括泌尿外科、病理科、医学影像科、肿瘤内科和放疗科等的多学科讨论，建议行保留神经手术。神经保留采用个体化渐进式保留筋膜的方法：先行完全筋膜内根治性前列腺切除术，如前列腺和盆筋膜之间粘连明显，解剖不清，肿瘤周围浸润可能，行术中快速病理，切缘阴性改行筋膜间技术，切缘阳性行筋膜外技术。

完全筋膜内神经保留的根治性前列腺切除术[4]关键步骤：

1.2.1 前列腺两侧蒂解剖与控制 高清腹腔镜下前列腺侧蒂分为内侧组和外侧组。内侧组位于精囊和前列腺基底部进入前列腺，包括进入前列腺的动脉和静脉，并与精囊周围神经血管相互交通混合，是需要解剖的关键神经血管束(neurovascular bundle，NVB)部分；外侧组不进入前列腺，随前列腺的大小、形态不同，其主要组成、形状、厚度和宽度会不同。牵引前列腺和精囊向内上提起时，较易显露识别外侧蒂(紧贴盆侧筋膜)和内侧蒂(NVB部分)(图1A)。前列腺包膜与盆侧筋膜蒂之间存在一个相对较易分离的解剖平面，在该层面内切除前列腺，为筋膜内技术。操作要点：暴露前列腺后表面并轻轻地将精囊周围神经网与精囊剥离分开。轻微向对侧牵引精囊显露进入前列腺的少量剩余血管，将其离断。通过从精囊侧后方向前上方游离，就能较容易地找到前列腺包膜与两侧蒂(包括盆筋膜组织)之间的解剖平面(图1B)。

1.2.2 阴茎背深静脉复合体(dorsal vascular complex，DVC)的解剖与保留 在腹腔镜下DVC与前列腺尿道之间也存在一个无血管平面。操作技巧：沿前列腺包膜与左右两侧盆侧筋膜之间的解剖层面向前列腺背侧(DVC和前列腺尿道交界处)游离，能较容易地找到前列腺与DVC之间的无血管层面(图2)。当前列腺与两侧蒂、DVC之间游离后，变得更加活动并且可以旋转以暴露神经血管三角。外侧为盆侧筋膜(肛提肌筋膜)，内侧为前列腺包膜，底部为Denonvilliers筋膜[6]。一旦这个三角形空间被游离，其余的解剖变得非常清晰，并且能简单地将NVB等神经网推离前列腺。有时使用小Hem-o-lok控制处理可保留更多神经组织。

1.2.3 尿道周围解剖与重建 在高清腹腔镜下能清晰显示前列腺尖端与尿道交界处解剖，包括纵行尿道平滑肌、环形尿道平滑肌和尿道横纹肌复合体(图3A)。识别上述解剖结构，根据前列腺尖端形状，神经和尿道的解剖关系，正确横断膜尿道切面，减少尖部切缘阳性率或尿道长度丢失。在高清腹腔镜下较易分辨尿道后(背)侧存在的肌肉筋膜层，前方有逼尿肌等解剖结构。通过对上述结构重建，有利于术后功能快速恢复。具体操作：将膀胱颈后部的Denonvillier筋膜与尿道后面的肌肉筋膜板缝合修复尿道后(背)侧(图3B)，行尿道膀胱吻合，修复耻骨膀胱复合体[4,7]以重建尿道前(腹)侧。

随访内容：术后每3个月复查血PSA，连续2次超过0.2 μg/L提示生化复发，行骨盆CT或MRI、骨扫描等检查，明确肿瘤复发转移情况。术后即刻、1、3和6个月进行控尿问卷调查，判断有无尿失禁[8,9]。采用国际勃起功能指数(International Index of Erectile Function 5，IIEF-5)[10,11]评估术后3、6个月勃起功能。

图1 前列腺左侧蒂(内侧蒂，神经血管束部分)的解剖：A.精囊前列腺交界处；B.前列腺部 图2 阴茎背深静脉复合体与前列腺包膜之间的解剖：A.前列腺中底部解剖层面；B.前列腺尖部解剖层面 图3 前列腺尖部尿道的解剖：A.尿道与横纹肌复合体的关系，尿道各肌层情况；B.后(背)侧重建，膀胱颈后部Denonvillier筋膜与尿道后面的肌肉筋膜板缝合修复(NVB-神经血管束，DVC-背深静脉复合体，LPF-左侧盆筋膜蒂，RPF-右侧盆筋膜蒂，P-前列腺，U-后尿道，B-膀胱)

2 结果

全组手术均顺利完成，结果见表1，手术时间90～310(173±57)min，术中出血量120～1000(220±47)ml，需要异体输血2例，均无严重术中并发症。术后病理均为前列腺腺癌，TNM病理分期pT1期40例，pT2期66例，pT3期15例，其中仅包膜外肿瘤浸润11例，神经浸润18例，包膜与神经均浸润6例。手术切缘阳性8例(7%)。101例(83%)采用完全筋膜内技术，术后切缘阳性1例，位于前列腺底部；20例术中见前列腺和盆筋膜之间粘连明显，解剖不清，肿瘤周围浸润可能，术中快速冰冻病理切片检查，切缘阴性13例(11%)，改为部分神经保留的筋膜间技术，术后病理切缘均为阴性，7例(6%)术中快速切片切缘阳性，改行广泛神经切除的筋膜外技术，术后病理切缘均为阳性，位于尖部3例，左侧2例，右侧2例。前列腺包膜外或(和)包膜浸润、切缘阳性者即刻内分泌治疗，3周后放疗。

121例随访6～71个月，平均33.6月。生化复发15例(12%)，术后8～41个月发生，均行挽救性放疗或(和)内分泌治疗。拔除尿管即刻控尿103例(85%)，尿失禁18例(15%)，1个月内消失9例，3个月内消失6例，6个月内消失3例。对49例要求保留性功能者，术后3周开始体外负压式阴茎助勃和磷酸二酯酶5抑制剂治疗，术后3、6个月IIEF-5评分>15分且勃起功能恢复到术前水平分别为42%(51/121)和57%(69/121)。

表1 121例腹腔镜根治性前列腺切除术结果

括号内为均数

3 讨论

Menon等[12]描述了机器人辅助根治性前列腺切除术中保留筋膜和周围神经的范围，即阿芙罗狄蒂面纱(veil of Aphrodite)技术，建议切口应偏向前腹侧，以保留走行在骨盆前部的海绵状神经。Srivastava等[13]将神经保留程度(层次)分为4级。本组通过完全筋膜内根治性前列腺切除的技术改良，根据术前和术中的情况，采用个体化保留神经的方法，无论在肿瘤学还是功能恢复方面均获得满意结果。

控尿与性功能：高占峰等[14]报道，腹腔镜前列腺癌根治术拔除尿管1个月控尿率为84.7%(72/85)，3个月92.9%(79/85)。本组85%(103/121)拔除尿管后能即刻控尿，1、3个月控尿率分别为93%(112/121)、98%(118/121)，6个月内均完全控尿，可能与我们采用保留耻骨膀胱复合体的完全筋膜内技术改良，较精准保留尿道长度，尿道周围结构解剖重建有关。Alemozaffar等[15]报道机器人辅助根治性前列腺切除术后3个月38.3%(108/282)勃起功能恢复。本组术后3个月42%(51/121)IIEF-5评分>15且勃起功能恢复到术前水平，我们认为，对较年轻，没有严重合并症，勃起功能术前较佳的低危前列腺癌，该技术能使性功能较快恢复。

保留神经手术的适应证[16]：①对于术前穿刺活检提示穿刺阳性针数<1/3，MRI提示未见浸润前列腺包膜者，选择完全筋膜内技术，能几乎完全保留前列腺周围所有神经网。②对于术前穿刺阳性针数≥1/3，MRI提示肿瘤存在包膜外浸润者，采用筋膜外技术，即在远离前列腺包膜的解剖平面，切除包括前列腺两侧的骨盆肛提肌筋膜层，几乎无神经保留或极少部分神经保留。③对于术前穿刺阳性针数<1/3，但MRI提示肿瘤存在包膜外浸润者，或术前穿刺阳性针数≥1/3，但MRI提示未见前列腺包膜浸润者，先采用经典筋膜间技术，即在前列腺包膜外，在前列腺两侧骨盆筋膜内的平面解剖，以确保经典NVB区域完全保留，即保留大部分神经。

降低肿瘤切缘阳性率的个体化措施：①Denonvilliers筋膜层保留指征：Denonvilliers筋膜层在前列腺尖端和膜性尿道后侧形成后神经丛[3]，因此，对低危风险(PSA<10 μg/L，cT2b以下，Gleason<7分)患者，可保留一定厚度的Denonvilliers筋膜层；对于高风险(PSA>20 μg/L，cT2c及以上，Gleason≥8分)，肛门指检异常和前列腺尖部癌[17,18]等患者，应将Denonvilliers筋膜层完全切除。②术中前列腺手术标本取出进行快速冰冻病理切片指征：术前为高风险；术前MRI报告可疑包膜浸润；术中前列腺和骨盆筋膜外侧之间粘连明显，解剖不清。对病理标本存在的可疑区域或标本触诊怀疑NVB有肿瘤浸润者，行术中冰冻切片，切缘阴性行筋膜间技术；切缘阳性行该侧NVB区域广泛切除(几乎无神经保留)的筋膜外技术，并将小钛夹夹于怀疑区域和该侧NVB的基底与尖部上，以利于术后放疗定位；其他情况均可行保留神经的完全筋膜内技术，直到手术结束再取出标本行病理检查。本组标本总的切缘阳性率为7%(8/121)，文献[19,20]报道pT2期切缘阳性率4.5%～17.5%。可见，通过选择合适病例、术中快速冰冻切片等措施选取不同的个体化保留神经技术，不会增加切缘阳性率，符合肿瘤学标准。

手术注意事项：①输精管和精囊周围神经网的保留。在高清腹腔镜下，输精管和精囊各自有自己的外鞘和血供，均在鞘管内形成一个解剖平面，鞘环绕精囊，大部分血管穿过精囊外鞘。因此，在游离输精管和精囊时，要在相对无血管的内侧平面进行，将输精管及精囊从鞘中解剖出来；近尖端时，用小Hem-o-lok控制或用超声刀紧贴精囊离断，以保护精囊周围和两侧神经网。②阴茎DVC的保留。DVC并非仅仅是静脉丛，而是包括参与尿控的尿道周围肌肉组织、显微神经网等结构，如果损伤，对控尿恢复有显著影响[9]。已经证实，先离断再结扎DVC技术较先结扎再离断技术能更快地恢复控尿[9,21]。然而，无论选择性还是标准方式结扎，均无法完全避免上述结构损伤[8]，因此，完全保留DVC是最理想方式。我们在腹腔镜下观察到DVC与前列腺尿道之间存在一无血管平面，但前列腺大小会显著影响DVC的大小，无血管平面的长度、厚薄，寻找、分离该解剖平面困难。我们体会，开始实施该技术时，选择中等大小前列腺患者为佳，如果损伤DVC，用小Hem-o-lok较易控制出血；对大前列腺(>80 g)或前列腺侧蒂宽阔，可先采用逆行高位释放NVB直到蒂部，再顺行释放NVB，直到显示出较明确的前列腺蒂与其附着点，此时前列腺神经较易被解剖释放保留。如果发生DVC损伤而出血较多，可用延迟缝扎DVC方法[21]控制。

综上，腹腔镜实施个体化保留神经的LRP是安全可行的；根据术前和术中的临床评估，采用渐进式筋膜保留方法，能使肿瘤学和功能达到较理想效果。

致谢：感谢江西九江医学院附属医院泌尿外科付强教授和上海交通大学附属新华医院泌尿外科叶敏教授对本课题项目的大力支持。