新生儿腹股沟嵌顿疝的诊治分析*

杨周健 向 波 刘 钧 唐青松 杨 健 陈曹婧 蒲永斌 宋 鹏

(绵阳市中心医院小儿外科，绵阳 621000)

腹股沟斜疝是胎儿发育中睾丸或圆韧带固定时鞘状突未闭，出生后腹腔内容物通过此通道向外突出[1]，新生儿患病率为1%～4%[2]，容易出现嵌顿，嵌顿时间较长时可继发嵌顿内容物坏死，严重危害患儿健康[3，4]。新生儿嵌顿疝发生几率可达60%[5]，严重时可导致患儿睾丸坏死、肠坏死，甚至死亡[6，7]。腹股沟嵌顿疝典型临床表现为腹股沟区包块，但临床工作中一些新生儿病例表现隐匿，以消化道症状就诊，容易误诊、漏诊，导致严重后果。因此，新生儿腹股沟斜疝的正确诊治对患儿健康有重要的临床价值。2012年7月～2019年3月我科收治腹股沟斜疝患儿2732例，其中新生儿62例，嵌顿疝32例，报道如下，旨在提高对新生儿腹股沟嵌顿疝的认识，为该病的诊断、治疗，降低严重并发症提供参考依据。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，男24例，女8例。右侧21例，左侧11例。年龄2～30 d(中位年龄26 d)。体重2.5～4.2 kg，(3.2±0.8)kg。食欲下降4例，呕吐11例，便血2例，腹胀5例，腹股沟区不可复包块10例。27例患儿嵌顿时间4～48 h，中位时间6 h；余5例不能明确具体嵌顿时间。腹股沟区及阴囊彩超检查示睾丸无血流信号4例，卵巢无血流信号1例，嵌顿肠管无血流信号5例，男性患儿均发现有睾丸缺血表现。经彩超确认疝内容物有血流信号的16例男性嵌顿疝患儿试行手法复位，其中成功8例，5例家属选择1周内手术，3例继续观察随访。余24例因存在复位禁忌或复位失败6 h内安排急诊手术，其中考虑疝内容坏死的10例采用开放手术，14例采用腹腔镜手术。

病例选择标准：①足月儿，年龄≤30 d；②诊断为腹股沟斜疝嵌顿；③征得患儿监护人同意；④心肺功能可耐受麻醉；⑤无严重凝血功能异常。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜手术(14例) 全麻后取平卧位，臀部抬高。采用脐部单穿刺鞘或辅助在脐下缘刺入操作钳的手术方法：在直视下试行嵌顿疝手法整复，如复位困难，在肚脐下缘刺入5 mm操作钳缓慢进入疝囊，避开疝内容物，轻柔扩大内环口，再次试行复位，必要时可用腹腔剪刀在前腹壁适当剪开腹膜及腹横肌。复位成功后，取内环口体表投影处刺入带3-0不可吸收线滑雪板状疝针或小儿疝钩针，避开输精管和精索血管沿腹膜外绕内环口1圈，腹膜外高位结扎内环口。术后脐切口用5-0可吸收线缝合腹膜，各体表切口用医用胶粘合。如术中发现对侧鞘状突未闭，直径<3 mm或有腹膜遮挡，不结扎鞘状突；直径>3 mm或无腹膜遮挡，同期行鞘状突高位结扎术。

1.2.2 开放手术(10例) 与既往手术方式相同[1]，取患侧腹股沟区皮纹横切口，逐层切开皮下及肌肉组织，打开鞘膜囊，检查疝内容物及睾丸血供，直视下完成手术。

2 结果

24例急诊手术嵌顿内容物14例为小肠，2例为盲肠，2例为大网膜，6例为卵巢。术中发现睾丸坏死4例(图1)，卵巢坏死1例(图2)，肠坏死5例(图3)，坏死率31.2%(10/32)，同家属沟通后所有坏死内容物均切除。10例开放手术中，切口感染3例，给予换药处理治愈出院，腹腔镜手术患儿无切口相关并发症。24例术后住院4～8 d，平均5.5 d。嵌顿疝复位成功的8例患儿中，5例4 d后完成腹腔镜下疝囊高位结扎术，3例嵌顿疝复位后观察2 h返家。3例返家患儿中，1例2月龄时出现嵌顿无法复位行开放性手术，术后因呼吸、循环不稳定入住 ICU；1例我院急诊科反复多次复位，2月龄时行腹腔镜手术；1例发展为可复性疝，6月龄时家属选择手术治疗。32例患儿随访2个月～6年10个月，中位时间2年11个月，均发育良好，无复发，无鞘膜积液及睾丸萎缩发生，开放手术患儿发生医源性隐睾1例，对侧异时疝2例，均再次手术。

3 讨论

腹股沟斜疝的主要临床表现是腹股沟区的可复性包块[8]，但新生儿的临床症状无明显特异性，本组22例患儿以食欲下降、呕吐、便血等消化道症状就诊，占68.8%(22/32)。患儿年龄越小，嵌顿时间越长[3]，因为新生儿缺乏表达能力，对疼痛刺激不敏感，新生儿往往皮下脂肪较厚，即使出现腹股沟区的包块也不容易察觉[9]。虽然医学得到很大发展，但儿童外科医生相对缺乏，特别是西部地区，患儿出现食欲下降、呕吐等消化道症状时多就诊于当地儿科，对该疾病不熟悉的儿童内科医生容易忽视腹股沟区的查体。本组3例患儿均首诊于当地医院儿科并误诊为胃肠炎。由此可见，如新生儿出现呕吐、便血，甚至食欲下降等情况，均有腹股沟斜疝的可能，对于有消化道症状的新生儿，应该常规进行腹股沟区查体。

图1 右侧腹股沟斜疝嵌顿致睾丸坏死 图2 右侧腹股沟斜疝嵌顿致卵巢坏死 图3 右侧腹股沟斜疝嵌顿致肠坏死

对于腹股沟斜疝的诊断，除查体外，实验室检查无特异性，腹股沟区超声可作为诊断该疾病的首选检查[10，11]。杨林等[11]总结176例术前超声检查，诊断正确率为98.3%。虽然新生儿腹股沟斜疝常以胃肠道疾病就诊，容易误诊、漏诊，但超声检查有一定的特征性，当患儿出现呕吐、便血、腹胀等症状时可将腹股沟区彩超作为一个重要检查手段。本组32例嵌顿疝患儿彩超检查均考虑腹股沟嵌顿疝。多普勒超声可了解疝内容物血供，对指导嵌顿疝复位有很好的指导意义。所以我们建议对于呕吐、便血，甚至发现腹股沟区包块的新生儿，可将疝超声检查作为诊断该疾病的重要手段。

新生儿期进行手术治疗目前尚有争议，争论的焦点在于对于可复性疝干预的必要性和手术相对困难、麻醉风险高等问题[2，8，12～14]。Pini等[5]认为新生儿期进行手术安全可靠，避免嵌顿风险，也避免患儿家属反复就诊于急诊科复位。小儿腹股沟疝腹腔镜手术操作指南(2017 版)[15]建议可等待到6个月再次手术，但有嵌顿表现可尽早手术。本组3例可复性疝在等待手术期间出现嵌顿，其中1例患儿急诊手术后被迫入住ICU，虽然治愈出院，但增加了治疗费用及风险。儿童腹股沟斜疝潜在的并发症可以是致命的，嵌顿后容易出现性腺萎缩、肠坏死等风险[8]，因此，提倡对无症状的新生儿，甚至早产儿早期完成疝囊高位结扎术[12，16]。同时，嵌顿也是术后复发的一个高危因素[17]。嵌顿疝急诊手术时手术时间、住院费用、并发症发生率及入住ICU率均高于择期手术组[18]，由此可见，新生儿嵌顿疝手术风险及麻醉风险较高，医疗资源花费及费用支出较大，术后并发症多，更需要积极、及时手术治疗。

因新生儿腹腔空间有限，我们建议采用经皮疝囊高位结扎，该术式难度较低，操作简便有效，学习曲线短，术后并发症低，更加适合临床推广应用[19～21]。因开放手术创伤较大，我们不建议常规开放手术，本组除明确有嵌顿内容物坏死采取开放手术外，均采用腹腔镜手术治疗。我们认为对于小儿腹股沟斜疝，一经诊断，如当地具备手术及麻醉的条件，应在出现并发症之前进行手术，避免嵌顿情况的出现，并首选腹腔镜治疗[14]，可有效避免嵌顿疝本身的风险及开放手术的缺点[22]。

对于嵌顿疝选择手法复位后择期手术还是急诊手术目前争议较大。王敏等[23]报道新生儿嵌顿疝肠切除如果嵌顿疝内容物为小肠，肠坏死率为23.1%。新生儿嵌顿性腹股沟斜疝睾丸萎缩率为9.5%～13%[5，24]。本组嵌顿疝患儿嵌顿内容物总坏死率为31.2%(10/32)，考虑与本组多数患儿来自于偏远地区有一定关系。择期手术可有效减少嵌顿所导致的并发症。我们建议对于明确嵌顿时间，嵌顿时间在12 h内，患儿局部无红肿，一般情况良好，可试行手法复位。复位时必须注意复位技巧，患儿臀部垫高，头偏向一侧避免呕吐导致误吸，左手确定复位为腹股沟管的方向，右手持续用力，强调复位方向的重要性，避免剪切力的出现。如果嵌顿超过12 h或不明确嵌顿时间，但患儿一般情况良好，彩超确定内容物无坏死的情况下，也可手法复位，本组1例患儿嵌顿48 h，但超声明确内容物仍有血供，同家属沟通后，复位成功，避免急诊手术的风险。我们认为在多普勒超声监测下，嵌顿时间不是一个复位禁忌证的因素，复位的手法更加重要，这是避免二次损伤的一个重要条件。复位成功后及时安排手术治疗。对于嵌顿疝腹腔镜手术患儿，为减少创伤，我们不常规探查睾丸，手术完成后超声下检查患儿睾丸血供，如存在血供，术后血供较术前有改善即可，如超声不能明确，采用经阴囊切口探查方式，本组无术后行阴囊探查者。

综上所述，对于新生儿腹股沟斜疝应高度重视，因消化道症状常见，全面查体比病史资料更为重要。有消化道症状的患儿需完善彩超明确是否存在排除腹股沟斜疝。一经诊断，尤其有嵌顿病史或当地医疗技术相对落后的患儿可及时手术治疗，避免嵌顿导致的严重并发症，术式首选腹腔镜下腹膜外疝囊高位结扎术。