血浆和红细胞不同比例在大量输血患者中应用效果分析

李明明

（安阳市第二人民医院检验科，河南 安阳 455000）

创伤是指机械因素所致的人体器官及组织的破坏，不仅可发生在战争时期，还可发生在和平时期，由于农业、工业、交通业等的快速发展，割伤、刺伤、交通伤、坠落伤、机械伤等各种事故所造成的创伤越来越多，若为严重创伤可引起全身反应，出现致命的大出血、窒息、休克等严重表现[1]。创伤后严重出血的患者常常导致血容量大量丢失，导致凝血功能紊乱，常需大量输血进行救治，而血浆及红细胞比例的不同常对患者凝血功能及免疫功能等指标产生不同的影响[2]。因此为确定更有效的输注比例,现对我院收治的114例创伤后需大量输血的患者给予不同输注比例进行研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年2月-2018年2月我院接收的114例严重创伤失血患者，所有患者均在入院24h内红细胞输注量≥10U。将本组患者按照输注新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）与红细胞（Red blood cell，RBC）比例不同，分为高比例组（FFP:RBC≥1:1）51 例、中比例组（FFP:RBC≥1:2，＜1:1）38 例、低比例组（FFP:RBC＜1:2）25 例。 其中高比例组男37例,女14例,年龄22～74岁,平均年龄（45.56±10.79）岁；中比例组男 26 例，女 12 例，年龄 26～72 岁，平均年龄（44.86±10.28）岁；低比例组男16例，女9例，年龄24～74岁，平均年龄（45.46±10.09）岁；3组患者性别、年龄等一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：⑴入院24h内红细胞输注量≥10U；⑵年龄为22～74岁；⑶符合医学伦理学要求，且患者家属自愿签署知情同意书。排除标准：⑴伴严重颅脑损伤的患者；⑵临床资料不完善的患者。

1.2 治疗方法 对本研究所有患者均行气管插管、机械通气等常规治疗，并及时检测患者动脉血压，输注晶体液维持患者血容量。当失血量超过1000 ml时,开始输注浓缩红细胞及新鲜冰冻血浆，使机体血红蛋白（hemoglobin，HGB）量维持在 80～100g/L以上,中心静脉压能维持在12～15cmH2O。将输血的比例单位设置为100ml：1U，1U浓缩红细胞相当于全血200ml，其中高比例组新鲜冰冻血浆与浓缩红细胞比例为1:1；中比例组新鲜冰冻血浆与浓缩红细胞比例为1:2；低比例组新鲜冰冻血浆与浓缩红细胞比例为1:3。

1.3 观察指标 ⑴血常规：于输血前、后分别行血常规检查，记录患者HGB及血小板（Platelet，PLT）数量；⑵凝血功能指标：输血前、后分别采集患者晨起空腹静脉血3ml,经离心处理后取上清液,-20℃低温保存待测。用全自动凝血分析仪测定凝血酶原标准化比率(Prothrombin time-International Normalized Ratio，PT-INR)、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（Fg）水平变化；⑶免疫功能变化:输血前、后分别采集患者晨起空腹静脉血3ml，经离心处理后取上清液，-20℃低温保存待测，采用酶联免疫吸附试验法 (ELISA)检测患者输血前后血清CD3+、CD 4+、CD8+水平。⑷电解质平衡状况：用乙二胺四乙酸二钠抗凝管收集3 ml静脉血，于输血前后分别采集患者静脉血，测定 K+、Ca2+、Na+水平；⑸血液制品使用情况：记录3组患者24h内血液制品输注情况，包括悬浮红细胞、冷沉淀、PLT、住院期间红细胞输注总量；⑹预后情况：观察3组患者输血后生存情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0软件分析本研究涉及数据，采用均值±标准差（x±s）表示计量资料，3组间比较采用方差分析，组内及两两比较采用t检验；采用“率”表示计数资料，组间比较用检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HGB及PLT数量比较 输血前3组HGB、PLT数量比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；与输血前相比，输血后高、中比例组HGB数量上升，低比例组降低，但差异无统计学意义(P＞0.05)，组间差异比较差异无统计学意义(P＞0.05)；输血后三组患者PLT数量均降低，且低比例组明显低于高比例组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 3组患者输血前后HGB及PLT数量比较(x±s)

2.2 凝血功能比较 输血前3组血清PT-INR、APTT、Fg 水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；与输血前相比，输血后高、中比例组PT-INR、APTT水平,差异无统计学意义(P＞0.05），低比例组明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05），且高比例组明显低于低比例组，差异有统计学意义（P＜0.05）；输血后高、中比例组患者Fg水平均升高，差异有统计学意义（P＜0.05），低比例组Fg水平降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且高比例组明显高于中、低比例组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

2.3 免疫功能比较 输血前3组血清CD3+、CD4+、CD8+水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；输血后高比例组血清CD3+、CD4+、CD8+水平与输血前相比,差异无统计学意义(P＞0.05)，中、低比例组 CD3+、CD4+水平明显降低,CD8+明显增高,且高比例组清CD3+、CD4+明显高于中、低比例组，差异有统计学意义(P＜0.05)，CD8+明显低于中、低比例组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 3。

表2 3组患者输血前后凝血功能指标变化(x±s)

表3 3组患者输血前后血清CD3+、CD4+、CD8+水平比较(x±s，%)

2.4 电解质平衡情况比较 输血前3组血清K+、Ca2+、Na+水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；输血后3组血清K+水平与输血前相比明显增高，差异有统计学意义(P＜0.05)，且高比例组明显高于中、低比例组，差异有统计学意义(P＜0.05)；Ca2+、Na+水平明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，且高比例组明显低于中、低比例组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 4。

表4 3组患者输血前后血清K+、Ca2+、Na+水平比较(x±s，mmol/L)

表5 3组患者血液制品使用情况比较(x±s，U)

2.5 血液制品使用情况比较 高比例组冷沉淀、PLT使用量均略高于中、低比例组，悬浮红细胞使用量高于低比例组，低于中比例组，但组间差异比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；高比例组红细胞输注总量明显低于中、低比例组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 5。

2.6 生存情况比较 住院期间高比例组死亡2例，死亡率为3.92%;中比例组死亡4例,死亡率为10.5 3%,低比例组死亡4例，死亡率为16%，三组患者死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

创伤患者大出血后由于大量血液丢失及大量液体复苏，可导致患者凝血功能障碍、低体温和酸中毒三联征的发生率增高,使患者组织损伤进一步加重，最终将会导致患者死亡[3]。其中创伤后失血性休克的死亡率极高，故如何早期识别出血风险、减少失血量、控制活动性出血、稳定血流动力血等成为临床治疗的重点,也是临床急需解决的重要问题[4]。而创伤后出血严重的患者常需大量输血，其中大量输血是指在严重活动性出血的患者24h内输注红细胞≥10U,研究证实[5]，对严重创伤患者大量输血为有效救治措施,可明显提高患者的生存率。但大量输血可稀释凝血因子，造成创伤性凝血病（Trauma-induced coagulopathy，TIC）[6]，主要表现为凝血功能障碍，研究指出[7]，创伤后20min内即可出现纤溶亢进，创伤越严重，纤溶亢进越严重，若不及时救治，合并创伤后酸中毒、低体温，则可导致患者多器官功能衰竭而死亡。研究显示[8]，若患者严重创伤后合并凝血功能障碍,则患者24h死亡率相对未发生TIC者将会明显增高。还有研究指出[9],大量输血时血浆及红细胞输注比例的适当，可提高严重创伤患者的生存率,但关于输注比例究竟多少最为适当却一直未形成共识。2016年《欧洲创伤性严重出血和凝血病管理指南》[10]提出对需大量输血的严重创伤患者,输注血浆与红细胞之比≥1：2，证据等级为1B级。故本研究以此为界点，将研究对象分为高、中、低比例3组。

本研究结果显示,输血后高、中比例组PT-IN R、APTT变化不大，低比例组明显增高,说明高比例输注可明显改善患者凝血功能；输血后高、中比例组患者Fg水平均升高,低比例组Fg水平降低,考虑可能是临床大量输血多采用加压快速输注的方式，且一般血液均为冷血，降低患者体温的同时增加凝血因子消耗,而高比例输注可减少凝血因子消耗,改善患者凝血功能,预防凝血功能障碍[11,12]；同时可能由于本研究采用新鲜冰冻血浆进行治疗，因为普通冰冻血浆中缺乏凝血因子VIII、V，而新鲜冰冻血浆中含有稳定的凝血因子,可在一定程度上改善大量输血患者的凝血功能,降低出血风险。同时本研究也发现高比例组红细胞输注总量明显低于中、低比例组，考虑可能是高比例输血患者凝血功能得到一定改善,则不可控出血的几率降低，之后需要的红细胞量随之降低。而3组悬浮红细胞、冷沉淀、PLT使用量组间差异比较均不具有统计学意义，主要是因为血库资源较紧张，冷沉淀及PLT比较有限，故输注量均较小。本研究结果显示，输血后三组患者PLT数量均降低，且低、中比例组明显低于高比例组,考虑可能是大量输血及输注晶体液造成血液稀释,或PLT由于自身趋附作用向出血部位聚集，导致PLT消耗性减少[13]；而高比例输血组可明显较少PLT消耗,进一步改善机体凝血功能。

对于严重创伤患者给予大量输血,可快速补充血容量，防止患者休克死亡，也能降低术中意外的发生率,且利于术后康复，但输血常导致免疫抑制的发生[14]。本研究结果显示，低比例组血清CD3+、CD4+水平相比术前明显降低、CD8+水平明显增高，高比例组血清CD3+、CD4+、CD8+水平与术前比较差异无统计学意义,考虑可能是低比例输血造成患者免疫功能紊乱,造成T细胞活性下降，T细胞亚群平衡失调,导致免疫功能下降。高比例输血对患者免疫功能影响较小，使术后恢复更稳定。大量输血时输注的一般为库存血,保存期间随着红细胞膜上钠钾泵功能逐渐减退,细胞内K+外流，Na+内流，而且随着红细胞膜通透性变大,细胞外K+水平可明显增高,因此输血期间必须严格检测K+水平变化，以防发生高钾血症等电解质紊乱[15]；大量输血时机体常处于酸性环境中，Ca2+水平常较高,故输血期间一般不补钙,但低血容量纠正后若出现低钙血症，则需要补钙[16]。本研究结果显示输血后3组患者血清K+水平与输血前相比明显增高,但并未出现严重高钾血症患者,考虑可能与患者肾脏排钾作用以及输血后功能正常的红细胞重新回收溢出细胞外的K+有关；Ca2+、Na+水平明显降低,但并未发现低钙血症患者,考虑可能是机体骨库钙动员能力较强，且输血时酸性环境使Ca2+水平增高。

Murad等经分析证实[17]，新鲜冰冻血浆与红细胞比例＞1:3时，大量输血患者的死亡率明显降低，Wafaisade等研究指出[18]，新鲜冰冻血浆与红细胞比例＞1:1时，患者生存率得到明显提高。本研究结果显示,住院期间高比例组死亡率低于中、低比例组，由于研究样本量较少,差异无统计学意义。

综上所述，对于严重创伤患者，高比例即新鲜冰冻血浆与红细胞比例≥1:1进行输血时，可减轻凝血因子消耗，明显改善患者凝血功能，同时对机体免疫功能影响较小,使大量输血后患者可在免疫功能较好的情况下尽快恢复;另外可保持机体电解质平衡，防止出现高钾血症、高钙血症等输血并发症；同时减少后续红细胞输注量，节约血资源；并可明显降低大量输血患者住院期间死亡率。