心房颤动患者左心耳形态和功能与首发缺血性脑卒中严重程度的相关性分析

陆曹杰 沈才杰 张丹 刘立志 姜成 邬武斌

缺血性脑卒中是心房颤动引起的最常见和致残率最高的并发症，绝大多数与左心耳内血栓脱落有关[1]，以CHA2DS2-VASc评分或CHADS2评分评估心房颤动致缺血性脑卒中风险继而制定相应抗血栓策略已经成为共识[2]。除上述评分外，越来越多证据表明心房颤动患者左心耳形态和功能与缺血性脑卒中相关[3-6]，但目前鲜有研究系统性阐述左心耳形态和功能与首发缺血性脑卒中（first episode of ische-mic stroke，FEIS）严重程度的关系。本研究旨在探讨并发FEIS的非瓣膜病心房颤动患者左心耳形态和功能对FEIS严重程度的预测价值，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2012年1月至2017年9月在奉化区人民医院住院的FEIS且非瓣膜病心房颤动患者136例，其中男62例，女74例，年龄46～82（62.1±16.6）岁。所有患者符合《中国急性缺血性脑卒中患者诊治指南2014》诊断标准[7]。心房颤动以入院时普通心电图、24h心电图监测或既往心电图明确诊断。入院当日完成美国国立卫生研究院健康卒中评分（national institute of health stroke scale，NIHSS），将FEIS患者分为轻型FEIS组（NIHSS＜5分）及中重型FEIS组（NIHSS≥5分）。轻型FEIS组60 例，男 28 例，女 32 例，年龄 40～78（58.7±16.4）岁；中重型FEIS组76例，男34例，女42例，年龄41～82（65.6±19.2）岁。排除标准：心脏瓣膜疾病；非首次发生缺血性脑卒中；头颅CT或MRI提示陈旧性梗死灶。两组性别、年龄比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 一般临床资料收集 收集两组患者体重指数（body mass index，BMI），CHA2DS2-VASc 评分，心房颤动类型（阵发性心房颤动指持续时间＜7d，一般＜48h，多为自限性；持续性心房颤动指持续时间＞7d，一般不能自行复律），心房颤动病程，入院时是否为心房颤动心律，平均心室率，其他器质性心脏病（包括心肌病、肺源性心脏病），抗血小板药物、抗凝药物、肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）受体阻滞剂、β受体阻滞剂、其他抗心律失常药物、他汀类药物的使用情况。

图1 超声心动图显示4种形态左心耳（A：仙人掌型，B：鸡翅型，C：风袋型，D：菜花型）

1.2.2 超声心动图检查 采用荷兰飞利浦公司iE Elite超声仪，经食管超声心动图在 0°～20°、45°～60°、80°～90°、120°～135°以显示清晰的左心耳结构，采集5个心动周期左心耳图像，左心耳形态评估参考Di Biase等[3]研究标准，将左心耳形态分为仙人掌型、鸡翅型、风袋型、菜花型：仙人掌型左心耳为一突出的主叶，副叶可由主叶上下端不同方向发出；鸡翅型左心耳为一个主叶，主叶近端或中段出现明显的弯曲反折至开口向；风袋型左心耳无明显转折，主叶有足够长度，副叶可在第二或第三叶发出；菜花型左心耳长度短小，无主叶，开口多为不规则（图1）。当取样容积至于左心耳主叶颈部时，收集左心耳峰值血流排空速度（peak emptying velocity of left atrial appendage，LAA-PEV），观察有无左心耳血栓（left atrial appendage thrombus，LAAT） 及自发显影（spontaneous echo contrast，SEC），见图 2。以左上肺静脉入口与二尖瓣换连线作为左心耳与左心房分界，经食管超声心动图以不同角度测定最大开口径作为左心耳最大开口径（largest diameter of LAA，LAA-LD），以开口至左心耳主叶顶部距离作为深度，用iE Elite软件获得左心耳容积（left atrial appendage volume，LAAV）。利用 Philips Elite经胸超声心动图记录左心房内径（left atrium diameter，LAD）、左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDd）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

图2 超声心动图显示SEC与LAAT（A：LAAT：左心耳血栓；B：SEC：自发显影）

1.3 统计学处理 应用SPSS23.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，两组间比较应用非配对t检验，3组或3组以上比较采用方差分析，多个样本间两两比较采用LSD-t检验，对于非正态分布资料，采用非参数检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。采用logistic逐步回归模型分析心房颤动中重型FEIS的独立危险因素，变量进入标准为0.1，排除标准为0.15，计算比值比（odd ratio，OR）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

表1 两组患者一般资料比较

由表1可见，中重型FEIS组CHA2DS2-VASc评分、持续性心房颤动比例高于轻型FEIS组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组BMI、慢性心力衰竭病史或LVEF≤0.4、高血压、糖尿病、血管性疾病、心房颤动病程、平均心室率、其他器质性心脏病、药物使用情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组患者超声心动图指标比较 见表2。

由表2可见，中重型FEIS组患者仙人掌型左心耳比例高于轻型FEIS组，轻型FEIS组患者鸡翅型左心耳比例及LAA-PEV高于中重型FEIS组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），两组LAA-LD、风袋型及菜花型左心耳比例、LAAV、LAAT、SEC、LAD、LVEDd及LVEF比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。

表2 两组患者超声心动图指标比较

2.3 不同形态的左心耳经胸超声心动图指标比较见表3。

表3 不同形态的左心耳经胸超声心动图指标比较

由表3可见，4种形态左心耳LAAV、LAA-PEV及LAD比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），4种形态左心耳LAA-LD、LAAT及SEC比例差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

对LAAV、LAA-PEV与LAD两两比较后，仙人掌型、鸡翅型、风袋型左心耳LAAV间差异均无统计学意义（均P＞0.05），但均高于菜花型（均P＜0.05），仙人掌型与菜花型左心耳及鸡翅型、风袋型左心耳间LAA-PEV比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），仙人掌型及菜花型LAA-PEV低于鸡翅型和风袋型，LAD高于鸡翅型和风袋型（均P＜0.05）。

2.4 logistic多因素回归分析心房颤动患者中重度FEIS的危险因素 见表4。

由表4可见，纳入仙人掌型左心耳、鸡翅型左心耳、LAA-PEV、LAD、CHA2DS2-VASc评分、持续性心房颤动、入院时心房颤动节律后进行logistic多因素回归分析显示：仙人掌型左心耳（OR=3.17，95%CI：1.67～8.75，P=0.016）、LAD（OR=1.74，95%CI：1.17～9.94，P=0.032）是心房颤动患者中重型FEIS独立危险因素，鸡翅型左心耳使中重型FEIS风险降低71%（OR=0.29，95%CI：0.06～0.88，P=0.027）。

表4 logistic多元回归分析心房颤动患者中重度FEIS的危险因素

3 讨论

心房颤动引起脑卒中血栓来源绝大多数位于左心耳，左心耳的锚定样结构、丰富的梳状肌及肌小梁结构、不光滑的内壁为LAAT形成提供了天然的“温床”[6]。目前，临床常以 CHADS2或 CHA2DS2-VASc评分评估心房颤动患者发生脑卒中的风险程度[1]，但越来越多的证据表明左心耳形态和功能与缺血性脑卒中关系非常密切[3]，可能与LAAT或左心耳内血栓脱落风险增加有关。

Di Biase等[3]首先利用MRI与CT成像将左心耳分为仙人掌型、鸡翅型、风袋型、菜花型，本文以经食管超声心动图评估该4种形态，该研究发现非鸡翅型左心耳发生或短暂性脑缺血发作风险是鸡翅型左心耳的1.95倍，该事件风险在CHADS2评分0分或1分非鸡翅型左心耳患者是鸡翅型左心耳的9.1倍，但对于CHADS2≥2患者，非鸡翅型左心耳并未表现出强有力的预测价值，其原因可能在于该研究入选CHADS2≥2患者仅占14%。该研究结果对于临床实践具有重要指导价值，即我们在关注CHADS2或CHA2DS2-VASc评分与缺血性脑卒中时，更需警惕LAAT与左心耳形态关系，须将左心耳形态分析与每一例不同程度缺血性脑卒中风险的心房颤动患者相对应。新近一项来自韩国学者的研究证实[8]，以LAA-LD更大为特征的菜花型左心耳心房颤动患者，其缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作风险更高，但该研究并未对缺血性脑卒中严重程度进行详述。基于上述研究结果，本研究以并发FEIS的心房颤动患者为研究对象，评估左心耳形态、功能与FEIS严重程度的关系，从心房颤动并发中重度FEIS患者的经济负担、生活质量及远期预后角度考虑[9]，本研究更具现实意义。本文4种类型左心耳与Di Biase研究分布相近，多因素分析显示仙人掌型左心耳可使心房颤动患者引起中重型FEIS风险增加2.17倍，而鸡翅型左心耳使该风险相对降低71%，虽然中重型FEIS组患者CHA2DS2-VASc评分高于轻型FEIS组患者，但并未在多因素分析中成为独立危险因素，提示该评分可能对引起中重型FEIS起到部分协同作用或仅为伴随高危因素，其原因可能如下：（1）本研究入选的FEIS为高风险人群使风险相对“均质化”；（2）CHA2DS2-VASc评分相互干扰效应（仅年龄有差异）；（3）其他因素干扰CHA2DS2-VASc评分：比如持续性心房颤动。AF-NEST工作组已明确年龄、女性、高血压、心力衰竭、糖尿病、血管性疾病为致心房颤动的主要高危因素[10]，且该评分在后续研究中证实与心房颤动进展相关[11]，符合本研究中重型FEIS组患者持续性心房颤动比例较高的特点，持续性心房颤动可能较阵发性心房颤动更易引起FEIS[9]；（4）CHA2DS2-VASc预测LAAT或SEC价值不高[12]，与本文中两组间LAAT与SEC差异无统计学意义的结果相吻合。

在左心耳功能上，Yu等[13]发现CHA2DS2-VASc评分≥2心房颤动患者较0或1分患者LAA-PEF更低、LAAV更大，这与本文4类左心耳表现基本吻合。Ono等[14]学者以左心耳射血分数评估左心耳收缩功能后发现，下降易使LAAT形成。另有研究发现，鸡翅型左心耳阵发性心房颤动患者LAA-PEF显著高于仙人掌型与菜花型左心耳，但与风袋型左心耳相似[15]。本研究结果显示，尽管与鸡翅型与仙人掌型左心耳的LAAV、LAAT及SCE相近，仙人掌型左心耳的LAA-PEV更为低下，提示这种特殊结构本身可造成左心耳功能受损[4]，加上持续性心房颤动多伴随更为严重的左心耳纤维化使LAA-PEV进一步下降[13]，从而推测仙人掌型左心耳可使SCE更易形成LAAT，LAAT更易脱落。这与Di Biase研究中4种不同类型LAAV和左心耳流速均质性结果不一，其原因除与研究人群和所观察终点事件不同外，可能与LAAV软件测定方式潜在存在较大误差有关，如不同数量分叶、主叶不同弯曲程度等因素干扰。

目前，LAD与心房颤动患者缺血性脑卒中的因果关系不十分明确，部分研究表明LAD增加是心房颤动患者发生缺血性脑卒中的中重度独立危险因素，且具有性别倾向性[16-17]，而本研究进一步证实仙人掌型左心耳的LAD显著大于鸡翅型，且LAD使重型FEIS风险增加0.74倍。并发重型FEIS心房颤动患者年龄较高，常伴随更明显的心房组织心肌纤维化和电重构（持续性心房颤动比例较高），加上CHA2DS2-VASc的综合作用[11]，使LAD增大程度更加严重[18]。增大的LAD引起缺血性脑卒中机制可能与左心耳关系紧密，左心房扩大的容积效应导致左心耳内血流缓慢致内皮细胞发生坏死，内皮细胞内抗凝物质的合成与分泌减少[19]，伴随LAD增加的左心耳纤维化（电压降低）可引起左心耳收缩能力进一步下降[13]。

本文也存在一定的局限性。首先，样本量相对较少且非随机对照研究。其次，部分患者的病程、服药等资料由家属提供，部分患者可表现为无症状性心房颤动，而影响心房颤动类别等临床资料的准确判定。再者，CHA2DS2-VASc及部分因素严重程度（如高血压）与非心房颤动患者发生FEIS有关[20]，对于本研究人群，尤其是轻度FEIS患者，存在较大干扰作用。