疏肝健脾养心方治疗慢性乙型肝炎肝郁脾虚型的临床研究*

苏凯奇，林柳兵，陈懿榕，晏 旎，李 勇

（上海中医药大学附属市中医医院脾胃病科，上海 200071）

慢性乙型肝炎（CHB）发病率高、病程长且治疗难度大，严重威胁人类健康[1-2]。据统计，世界范围内乙型肝炎病毒（HBV）感染人数累积超过20亿，每年因乙肝后致死人数高达65万[3-4]。CHB因其具有传染性、迁延难愈且最终导致肝硬化失代偿、肝功能衰竭以及肝癌等特点，导致患者除了忍受长期的折磨和高昂的治疗费用外，心理负担重大，严重影响患者生活质量。

前期临床观察发现，中医辨证为肝郁脾虚证的CHB患者临床除胁肋胀痛、纳差、腹胀、便溏不爽、恶心呕吐之外，另多伴有心情烦躁、失眠不寐、心慌害怕、心悸怔忡等表现，此类患者均不同程度存在心虚表现，其中以心阴虚证为多。由此认为CHB（肝郁脾虚型）患者其病变脏腑与脾、胃、肝相干的同时，亦与“心”密切相关，单纯采用疏肝健脾治法存在一定的局限性。因此，根据多年的临证用药经验，在疏肝健脾的基础上予以滋阴清热、养心安神的治法治疗此类病症，对于此类患者具有较大的临床意义。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参照2015年中华医学会肝病分会、感染病分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》[5]。

1.1.2 中医诊断标准 参照《中药新药治疗肝郁脾虚证的临床研究指导原则肝郁脾虚》制定[6]，具体如下：肝郁脾虚证的主症：胁肋胀痛、腹胀、食少纳呆、便溏不爽；次症：情绪抑郁或急躁易怒，善太息，肠鸣矢气，腹痛即泄或泄后痛减，舌苔白腻或腻，脉弦或细。肝郁脾虚证主症3项（胁肋胀痛必备），或主症2项（胁肋胀痛必备），次症2项，即可诊断。

1.2 纳入标准 1）符合西医CHB诊断标准。2）符合中医证型诊断标准。3）年龄18～70周岁。

1.3 排除标准 1）合并其他类型肝炎者。2）合并重型肝炎、肝硬化失代偿或肝癌者。3）有其他严重原发性疾病者。4）合并精神疾患及怀孕、哺乳期妇女。5）已知对本研究药物过敏、无法耐受者。

1.4 一般资料 72例患者均来源于2017年1月—2018年3月就诊于上海市中医医院脾胃科及肝病科病房或门诊。其中男55例，女17例，年龄24～68岁，经随机数字表法将72例患者随机分为两组，每组36例。分别经卡方检验（性别）、t检验（年龄、病程），两组患者在性别、年龄、病程方面无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。见表 1。

表1 两组患者基线比较（±s）

表1 两组患者基线比较（±s）

组别 例数images/BZ_51_456_506_1027_620.png病程（年）治疗组 36 28 8 24～68 42.99±11.91 13.1±7.45对照组 36 27 9 26～65 42.90±11.48 12.9±7.92

2 研究方法

2.1 治疗方法

2.1.1 治疗组（疏肝健脾养心组） 在西医基础治疗的同时予疏肝健脾养心方治疗，组方如下：党参12 g，焦白术 12 g，白茯苓 12 g，柴胡 9 g，陈皮 9 g，郁金 9 g，枳壳 9 g，茯神 9 g，煅牡蛎 27 g，麦门冬9 g，生地9 g。每日1剂，水煎400 mL，分两次口服，每次200 mL，疗程12周。

2.1.2 对照组（疏肝健脾组） 在西医基础治疗的同时予疏肝健脾方治疗，组方如下：党参12 g，焦白术12 g，白茯苓 12 g，柴胡 9 g，陈皮 9 g，郁金 9 g，枳壳9 g。每日1剂，水煎400 mL，分两次口服，每次200 mL，疗程12周。

2.1.3 西医基础治疗包括 保肝降酶治疗（如甘草酸二铵或甘草酸酐、门冬氨酸钾镁等），抗病毒治疗（如阿德福韦、拉米夫定等）。

2.2 疗效观察指标

2.2.1 中医证候积分 所有患者治疗前后填写中医证候积分量表，包括主证（胁肋胀痛、纳差、腹胀、便溏不爽、恶心呕吐）和次证（烦躁抑郁、倦怠乏力、多思多虑、因郁加重、善太息），主证按 0、2、4、6 分4个等级计分，次证按0、1、2、3分4个等级计分。

2.2.2 SF-36生活质量评分 所有患者治疗前后填写SF-36生活质量评分量表，该量表主要包括总体健康（GH）、心理健康（MH）、生理职能（RP）、生命活力（VT）、生理功能（PF）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、躯体疼痛（BP）8个维度。

2.2.3 生化学水平 所有患者在治疗前后分别进行ALT、AST、ALP和γ-GT水平，评估患者治疗前后生化学水平改善情况。

2.2.4 安全性指标 观察并记录患者治疗前后血、尿、粪常规、肾功能（BUN、Scr）和心电图情况，以及不良事件发生率及严重程度。

2.3 疗效评价标准 中医症候疗效评价标准采用尼莫地平法，计算公式如下：疗效指数=治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。疗效评价标准如下：1）临床痊愈：疗效指数≥95%；2）显效：70%≤疗效指数＜95%；3）有效：30%≤疗效指数＜70%；4）无效：疗效指数＜30%。

2.4 统计方法 所有统计分析均采用SPSS 24.0软件进行。符合正态分布的计量资料采用均值±标准差（±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料用中位数及四分位数间距表示，采用秩和检验进行比较；计数资料用构成比或率表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05表示有统计学差异。

3 结果

3.1 两组临床疗效比较 两组患者均完成试验，无病例失访和脱落，治疗后总体疗效评价相比，治疗组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

3.2 两组治疗前后SF-36各维度评分比较 因治疗前后两组患者SF-36各维度生存质量评分均不能同时符合正态分布及方差齐性，故采用秩和数检验，结果提示两组治疗前SF-36生存质量评分均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。两组经治疗后，在 GH、MH、PF、RP、BP、SF 6 个维度方面均有所好转（P＜0.05）；在 VT方面，与对照组相比，治疗组评分改善不明显（P＞0.05）；与治疗组相比，对照组RF评分改善不明显（P＞0.05）；经组间比较发现，与对照组想比，治疗组在改善MH、PF、SF 3个维度方面差异具有统计学意义（P＜0.05），提示治疗组在改善MH、PF、SF 3个维度方面效果优于对照组。见表3、表4。

3.3 两组治疗前后 ALT、AST、ALP、γ-GT 水平比较 因患者治疗前ALT、AST、ALP、γ-GT各项指标水无法同时满足正态性及方差齐性，故采用秩和检验，结果提示两组患者治疗后 ALT、AST、ALP、γ-GT各项均较前明显下降（P＜0.05）。两组间比较提示治疗后肝功能无差异。见表5。

3.4 安全性评价 两组患者治疗前后无明显不良反应发生。

4 讨论

近些年来，随着“生物-心理-医学”模式的出现，慢性病患者的精神心理状态越来越多的受到了临床医生的广泛重视[7-9]。进一步研究发现CHB迁延难愈不仅与病原体和机体免疫状态有关，患者的心理精神因素也起着重要的作用，而精神心理问题在CHB患者中的发病率明显偏高，且严重影响患者生活质量、降低依存性，干扰疾病治疗进展[10-13]，心理干预疗法可有效改善CHB患者的生活质量和临床疗效[14-17]。

表3 两组患者治疗前后SF-36生存质量比较 分

表4 两组患者治疗前后SF-36生存质量比较 分

表5 两组患者ALT、AST、ALP、γ-GT疗效比较 U/L

中医药一方面针对疾病可辨证施治，另一方面亦可兼顾调畅情志，从而在治疗目的上切合整体观念，最终达到身心调节，减少疾病的复发，具有疗效显著且副作用少等优点[18]。CHB的发病主要与肝感受湿热外邪、疏泄功能失常相关，中医证型急性期以湿热内结为多，而慢性期以肝郁脾虚最为常见[19-21]。在慢性乙型肝炎的治疗上，目前国内学者则多从肝脾出发、以疏肝健脾为主进行治疗，中药方剂以柴胡疏肝散和逍遥散加减方多见[22-24]。然而在临床观察和治疗过程中发现，临床辨证为肝郁脾虚证的CHB患者普遍存在多思多虑、紧张烦躁等焦虑抑郁的精神心理问题，单纯从肝脾治疗存在短板，远期疗效欠佳。

中医学认为“心”为五脏六腑之大主，精神心理问题乃心主神志功能受损的表现之一，因CHB病程冗长、反复发作，患者肝郁气滞日久，化火伤阴，母病及子，累及心阴不足，故表现为心神烦躁、思虑繁多、郁郁寡欢，而调理心神可使五脏六腑功能相互协调，达到治病目的。

本研究结果表明，疏肝健脾养心方治疗肝郁脾虚型CHB患者的疗效明显优于使用疏肝健脾方的疗效，可以明显改善患者各项中医症候和生活质量，尤其在生理功能、社会功能、心理健康3个方面，疏肝健脾养心方疗效显著，提示疏肝健脾养心方能够改善CHB患者的精神心理状态。

疏肝健脾方中党参性甘平，入脾肺，柴胡性苦平，入肝胆，两药合而为君，升疏并用，以起疏肝解郁、益气健脾之功，焦白术善除中焦湿邪，白茯苓健脾渗湿、宁心安神，陈皮理气散散逆，郁金行血利气、清心解郁，枳壳下气消积；疏肝健脾养心方在此基础上，佐以茯神、煅牡蛎、麦门冬、生地，其中茯神善入心经，具有“风眩心虚非茯神不能除”之功效，善治心神恍惚、虚劳烦躁之体；煅牡蛎益阴潜阳、重镇安神；麦门冬入心、肺、胃，生地归心、肝、肾，两药同用，补益心血、滋养肝阴，合而为“益阴血之佳品”。诸药共施，疏肝健脾、养心安神。如此这般，气顺脾运，心神安守，则心、肝、脾、胃诸脏和谐，心情自然舒畅，生活质量提高，疾病徐徐而退，值得临床推广应用。