蛇床子散熏洗结合口服中药治疗外阴色素减退性疾病临床观察

王子如，任青玲，赵 阅

（1.南京中医药大学附属医院，泰州市中医院，泰州 225300；2.江苏省中医院，南京 210029；3.苏北人民医院，扬州 225000）

外阴色素减退性疾病是一组以瘙痒为主要症状、外阴皮肤色素减退为主要体征的慢性妇科病变，又称外阴上皮内非瘤样病变、外阴白色病变。其临床表现主要有病变区瘙痒剧烈，可伴有烧灼感，日久发生外阴皮肤黏膜皱缩、色素减退甚至性交困难。近年的资料显示其癌变率仅为2%～5%[1]，但本病可发生于任何年龄，以围绝经期妇女多见，患者可产生明显不适和心理困扰，严重影响日常生活甚至家庭的稳定性，因此日益受到关注。临床上西医治疗方法多样，但只能暂时缓解症状，不良反应明显，停药后极易复发。越来越多的患者开始寻求更为安全有效的中医药疗法。任青玲教授用蛇床子散加减方局部熏洗外阴配合中药内服治疗40例围绝经期外阴色素减退性疾病患者，获得满意临床疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年4月—2018年4月于江苏省中医院就诊的80例门诊患者，年龄45～55岁之间，诊断为外阴色素减退性疾病，病程1～2年。按就诊先后顺序将患者随机分组：治疗组予中药口服联合蛇床子散熏洗外阴3个月，对照组予西药曲安奈德软膏局部用药3个月。治疗后6个月、12个月评价临床疗效。

1.2 治疗方法 治疗组：内服中药，药物组成：熟地黄 10 g，山茱萸 10 g，山药 10 g，泽泻 10 g，云茯苓15 g，枸杞子 10 g，菟丝子 10 g，醋柴胡 9 g，麸炒白术15 g，甘草6 g等，结合患者具体病症的不同，辨证加减药物。每日1剂，早晚分服，经期停服。外用蛇床子散加减方，药物组成：蛇床子30 g，苦参20 g，黄柏 10 g，花椒 6 g，龙胆草 20 g，威灵仙 10 g，生百部15 g，焦栀子10 g等。每日1剂，水煎2次熏洗，将药汁置于窄口盆内，先以蒸汽熏蒸外阴，待水温适度后擦洗外阴，早晚各1次，每次10～15 min，经期停用。对照组：每日早晚温水坐浴擦洗后，局部涂抹曲安奈德软膏，经期停用。均以4周1个疗程，连续用药3个月（3个疗程），6个月、12个月随访。期间严禁性生活。

1.3 疗效判定标准

1.3.1 近期疗效标准 治愈：外阴瘙痒症状消失，妇科检查外阴颜色、形态、弹性基本恢复正常，疗效指数≥80%，随访半年无复发。显效：外阴瘙痒症状明显减轻或消失，外阴颜色、形态、弹性明显好转，疗效指数60%～79%，随访半年无复发。好转：外阴瘙痒减轻，外阴颜色、形态、弹性较前改善，疗效指数20%～59%，随访半年复发。无效：症状无改变或只有症状减轻，停药后症状如前，疗效指数＜20%。

1.3.2 远期疗效标准 有效：瘙痒症状完全消失或明显减轻，外阴色素减退部位皮肤黏膜有色素沉着，弹性、完整性基本正常，随访1年无复发。复发：症状、体征恢复到治疗前状态。

1.4 观察指标 疗效方面参考外阴上皮内非瘤变临床评分表，详见表1。安全性方面，关注有无皮肤过敏、肝功能损害等不良反应。

表1 VINN临床评分表

1.5 疗效评价 治疗3个月，分别于6个月、12个月时观察近期、远期疗效。按照外阴上皮内非瘤变（VINN）临床评分表计算疗效指数，疗效指数=（治疗前合计分值-治疗后合计分值）/治疗前合计分值×100%。例如：治疗前评分11，治疗后评分0.5，套入公式，疗效指数=（11-0.5）÷11=0.954×100%=95.4%，属治愈标准范围。总有效率=（治愈例数+显效例数+好转例数）/总病例数×100%。

1.6 统计学处理 采用SPSS 23.0进行统计学分析，计数资料采用百分率表示，计量资料以均数±标准差（±s）表示，治疗前后患者症状评分改善情况采用配对样本t检验，以P＜0.05为差别有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效评定 治疗3个疗程随访6个月，治疗组40例患者，治愈 12例（30%），显效22例（55%），好转4例 （10%），无效2例（5%），近期总有效率95%。随访12个月，有效34例，复发6例，远期总有效率87.5%。对照组治愈10例（25%），显效17例（42.5%），好转 6例（15%），无效7例（17.5%），近期总有效率82.5%。随访12个月，有效25例，复发15例，远期总有效率62.5%。治疗组与对照组近期总有效率无显著差异，远期总有效率有显著差异。见表2-3。

2.2 症状积分情况 两组患者治疗前后患者症状均改善，治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗后症状积分有统计学差异，治疗组在改善症状方面较对照组效果更显著，见表4。

表2 两组近期有效率比较

表3 两组远期有效率比较

表4 治疗前后症状积分

2.3 不良反应 两组治疗过程中均未发生过敏、肝损害等不良反应。

3 讨论

外阴色素减退性疾病的发病机制尚不明确，西医学多认为与遗传、免疫、感染等因素相关。因其病因不明，病程较长，极易反复且症状明显，属于难治性疾病。西医以局部干预为主，采取药物、物理及手术治疗等外治法。药物以氢化可的松、丙酸睾酮等激类素药物为主，疗效确切、起效迅速，但长期应用不良反应明显，用药过程需要密切随访。物理治疗主要有聚焦超声、激光、微波、仿生物电刺激等，长期疗效有待观察，费用较高，且相关治疗仪器未能得到普遍推广，因此临床应用局限。而手术治疗严重影响患处外观与局部功能，术后并发症使生活质量受到影响，且复发率高，故临床不作首选。

中医古籍中并无对此病名的记载，依据其临床表现，可将其归属为中医学中的“阴痒”“阴疮”“带下病”等范畴[2]。近代对其最早的记载，见于由刘敏如教授编写的《中医妇科学》教材——女阴白色病变证，并对其治疗进行了详细的阐述，填补了中医学的空白。历代医家认为本病内多责于肝、脾、肾三脏功能失调，外多与风、热、燥、湿之邪侵袭人体有关。现代医家洪家铁认为本病无论正虚还是邪实，其根本均在肝肾，治疗时应注重肝脾肾三脏，调理冲任，辅以“杀虫止痒、清热利湿、养血祛风”[3]。

根据经络循行规律，肝脉绕阴器，主疏泄及藏血；肾主生殖、藏精，精血同源，开窍于前后二阴。“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”围绝经期妇女生理上易出现肝肾阴虚，精血不足，阴部肌肤失于濡养，阴虚生风化燥，风动则痒，皮肤枯槁无华。而“女子以肝为先天”“气郁质”偏颇体质在妇科疾病中尤为常见，在围绝经期女性中更为显著，表现为中年妇女肝郁易怒，日久化热。刘完素提出：“妇人童幼……天癸已绝，乃属太阴经也。”认为七七之后妇女发病应责于太阴，脾虚湿盛，与热互结，流注下焦，浸淫阴部，发为阴痒。故围绝经期的该病患者多以肝肾阴虚兼夹脾虚湿热证者多见，当从中医整体观入手，标本并治，内以补肝阴、填肾精固本，辅以健脾宁心，提摄机体正气，外以清热燥湿、杀虫止痒除标，缓解外在症状。

蛇床子散出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治》，原方用于寒湿带下的外治法[4]。导师选用蛇床子散加减方外用熏洗缓解症状，方中蛇床子、仙灵脾温肾阳而祛风除湿，既使肝肾得补，亦求脏腑阴阳调和，蛇床子对女子外阴瘙痒有奇效，现代药理证实其止痒机制与拮抗组胺的释放有关[5]；苦参、黄柏清热燥湿，《本草汇言》中言及苦参“祛风泻火，燥湿杀虫之药也”。具有抑制霉菌和抗炎消肿的药理作用；花椒温中燥湿，龙胆草苦寒之品，为清热利湿解毒之要药；土茯苓解毒祛湿，《本草纲目》中记载其有“健脾胃，强筋骨，去风湿……止泄泻”之功用，故可补脾生肌护肤。寒温并用，意在取其辛温发散之性，燥湿解毒之功，有去性存用之意。大量文献证实[6-9]，用温热药物熏蒸局部，可以改善局部血液循环，软化角质层，促使毛囊、汗腺等皮肤附属器开放，促进药物吸收，组织修复和再生，使病变皮肤颜色恢复正常。药物擦洗使药物直接作用于患部，直达病所，起效迅速，同时减轻药物毒性对机体的损害，避免了口服大量苦寒、燥烈药物伤胃、伤津之虞。

导师临症灵活运用药物、剂型及方法，是中医治疗慢性、难治性疾病的优势所在，“外治之理，即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者，法耳”。文章通过临床观察发现，中药熏洗联合内服可显著改善患者症状，提高患者生活质量，促进家庭和谐，使患者心情舒畅，而良好的心态又能进一步促进疾病的恢复。因此，蛇床子散加减方熏洗外阴配合中药内服补益肝肾，分治标本，减毒增效，是一种有效、安全的治疗方法，值得临床推广。由于本次研究的病例数有限，非大样本数据，故可能有一定的局限性，在后期研究中将进一步完善数据及进行分层分析。