rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死患者的疗效及安全性分析

张勇，杜圆圆

(巴彦淖尔市医院神经内科，内蒙古 巴彦淖尔 015000)

急性脑梗死是指由脑部急性血供障碍造成的神经受损，导致患者出现缺氧、缺血等脑局部坏死现象，患者多伴有不同程度的恶心、头晕、头痛、失语、肢体障碍及吞咽功能障碍等症状，是一种危急重症，具有高发病率、高致残率及高死亡率的特点，其对人类健康造成威胁，因此及时有效的治疗是改善患者预后的重要内容[1-2]。急性脑梗死在发病期间，能诱导机体产生大量氧自由基及过氧化脂质，可导致患者出现氧化应激损伤，对脑细胞结构造成破坏，加剧脑组织损伤，因此在救治过程中，尽快溶栓、促进血供恢复及闭塞脑血管通畅是改善神经细胞功能的主要内容，也是确保治疗效果的关键[3-4]。重组人组织型纤溶酶原激活剂(recombinant human tissue plasminogen activator，rt-PA)属于选择性纤维蛋白溶解剂的一种，静脉给药是当前唯一一种被循证医学证实能够治疗急性脑梗死的有效药物。该药物能与血栓表面的纤维蛋白结合，且具有较强的选择性，结合后形成一种对纤溶酶有高亲和性的复合物，能够特异性地对血栓形成部位起溶栓作用。同时，该药物全身溶栓作用差，出血并发症发生率低，可以在短时间内帮助患者恢复脑血流灌注，减轻脑促织损伤程度，安全性也更高，在临床治疗中具有较高的应用价值。本研究旨在分析rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死患者的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年6月至2019年6月巴彦淖尔市医院神经内科收治的70例急性脑梗死患者作为研究对象。纳入标准：①所有患者经检查均满足《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[5]中的急性脑梗死诊断标准；②患者年龄18～80岁；③患者发病至入院接受治疗时间均<4.5 h；④患者接受头CT检查无颅内出血及早期大面积脑梗死影像学征象；⑤患者家属均签署知情同意书。排除标准：①近年有手术史者；②有颅内出血史及其他颅内病变者；③合并其他重大疾病患者；④正在或48 h内接受抗凝药物治疗者；⑤有溶栓禁忌证者。上述患者按照治疗方法不同分为观察组和对照组，各35例。观察组男21例，女14例，年龄48～70岁，平均(64±5)岁；对照组男22例，女13例，年龄47～70岁，平均(64±5)岁。两组患者的性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经巴彦淖尔市医院伦理委员会批准。

1.2治疗方法 所有患者入院后均先接受常规生命体征监测，给予吸氧支持。对照组予以常规治疗，包括抗栓、清除自由基、调节血脂等，分别给予患者阿司匹林肠溶片(天津力生制药股份有限公司生产，批号：060101)、氯吡格雷(深圳信立泰药业股份有限公司生产，批号：141025)、阿托伐他汀钙片(山东瑞辉药业有限公司生产，批号：182910K)治疗。其中，阿司匹林肠溶片每次100 mg，每日1次，口服，禁空腹服用；氯吡格雷每次75 mg，每日1次，口服；阿托伐他汀钙片每次4 mg，每日1次，口服；将5 mL血栓通注射液加入250 mL 0.9% NaCl注射液中静脉滴注，每日1次，连续用药2周。

观察组在对照组的基础上联合rt-PA(广州铭康生物工程有限公司生产，批号：20150001)静脉溶栓治疗，总剂量为0.9 mg/kg。治疗时，将总剂量的10%通过静脉推注方式给药，需在1 min内推注完成；剩余药液加入40 mL 0.9% NaCl注射液中进行静脉滴注，静滴时间控制在1 h左右。患者静脉溶栓治疗24 h后安排其复查头颅CT，无颅内出血患者开展抗栓治疗，疗程为2周。

1.3观察指标 ①比较两组患者治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)评分，主要包括患者肌力、意识、语言等，满分为45分。0～15分表示为轻型神经功能缺损；16～30分表示为中型神经功能缺损，31～45分表示为重型神经功能缺损[6-7]。②治疗前后采用巴塞尔指数(Barthel index，BI)[8-9]对患者的日常生活活动能力进行评价，最高分为100分，其中无需依赖他人照顾为100分；61～99分表示轻度依赖，小部分需要他人照护；41～60分表示中度依赖，大部分需要他人照护；≤40分表示重度依赖，全部需他人照护。BI评分越高，表明患者的日常生活活动能力越好，神经功能恢复也越好，反之分值越低，表示患者日常生活活动能力越差，功能障碍越严重。③统计两组患者治疗期间不良事件的发生情况，包括颅内出血、心功能不全、死亡。④治疗2周后，选用改良Rankin评分量表(modified Rankin scale，mRS)评分量表[10-11]对患者的预后进行评估，mRS评分越高，表示患者的预后越差，其中mRS评分≤2分，表示预后良好；mRS评分>2分表示预后不良。

1.4疗效判断标准 基本痊愈：患者NHISS评分减少91%～100%、无病残现象出现；显著进步：NHISS评分减少46%～90%，病残程度为1～3级；进步：NHISS评分减少18%～45%；无效：NHISS评分减少不足17%，或恶化、死亡[6-7]。总有效率=(基本痊愈例数+显著进步例数+进步例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1两组患者的临床疗效比较 观察组的总有效率高于对照组[91.43%(32/35)比71.43%(25/35)](χ2=4.629，P=0.031)，观察组的临床疗效优于对照组(Z=3.964，P=0.035)。见表1。

表1 两组急性脑梗死患者的临床疗效比较 (例)

对照组：予以常规治疗；观察组：在对照组的基础上予以rt-PA静脉溶栓治疗

2.2两组患者的NIHSS评分比较 治疗前，两组患者的NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的NIHSS评分降低，且观察组低于对照组(P<0.05)，两组患者NIHSS评分的组间、时点间、组间和时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组急性脑梗死患者治疗前后的NIHSS评分比较 (分，

NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；对照组：予以常规治疗；观察组：在对照组的基础上予以rt-PA静脉溶栓治疗

2.3两组患者的BI评分比较 治疗前，两组患者的BI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的BI评分升高，且观察组高于对照组(P<0.05)，两组患者BI评分的组间、时点间、组间和时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.01)。表3。

表3 两组急性脑梗死患者治疗前后的BI评分比较 (分，

BI：巴塞尔指数；对照组：予以常规治疗；观察组：在对照组的基础上予以rt-PA静脉溶栓治疗

2.4两组患者不良事件发生情况的比较 观察组出现颅内出血1例，总不良事件发生率为2.86%；对照组出现颅内出血3例(包括1例症状性脑出血患者)、心功能不全2例、死亡1例，总不良事件发生率为17.14%，观察组总不良事件发生率低于对照组(χ2=3.968，P=0.046)。

2.5两组患者的预后比较 观察组预后良好患者30例(85.7%)，预后不良5例(14.29%)；对照组预后良好22例(62.86%)，预后不良13例(37.14%)，观察组预后良好率高于对照组(χ2=4.786，P=0.029)。

3 讨 论

急性脑梗死作为当前严重威胁中老年人群健康的脑血管疾病，已引起学者的广泛关注[12]。约80%的脑梗死发生是由血栓阻塞动脉导致[13]，脑动脉受阻闭塞后，局部可出现缺血现象，缺血中心区的神经细胞能在短时间内坏死，且为不可逆坏死[14]，但在周围的神经元呈缺血半暗带，患者电生理活动停止后若能及时恢复血供情况，其生物活性还能够恢复，这为急性脑梗死的治疗提供了理论基础及研究方向[15]。对于急性脑梗死患者，临床一致认为在最短时间内恢复缺血性脑组织血供是关键[16]。

目前，早期静脉溶栓是临床大力推广的治疗方案，其能够促使脑部组织血流早期再灌注，达到改善患者脑组织缺血程度的目的。但在临床给药中，链激酶用药前需进行过敏试验，延长了患者的给药时间，从而使其临床应用范围受到限制；尿激酶应用时需现配药液，不能用酸性液体稀释，药物溶解后要立即使用，且不能与其他抗凝药物、血小板抑制药物联合应用，以免引起肝肾功能损坏。rt-PA是目前唯一通过美国食品药品管理局批准上市的一种溶栓剂，该药物属于内源性酶，其作用主要为促进血小板表面及血管内皮的纤溶酶原转化为活性纤溶酶，且有助于纤维蛋白原水解，从而发挥药物抑制血小板凝聚、溶解血栓的作用[17-18]。本研究中，观察组的临床疗效显著优于对照组，NIHSS评分低于对照组，BI评分高于对照组，神经功能缺损改善效果良好，与崔莉红和冀玉婷[19]的研究结果一致。因为患者发生脑梗死后，机体神经细胞损伤严重，导致有大量自由基产生，加重脑损伤程度，在大脑缺血后神经元产生氧化应激反应，最终可导致人体死亡，而给予患者rt-PA静脉溶栓治疗，rt-PA能与血栓表层的纤维蛋白结合，且具有选择性及特异性，其能减轻氧化反应，实现血管再通，挽救缺血半暗带，从而改善缺血再灌注损伤、脑组织坏死，缩小脑梗死面积。

本研究中，治疗后观察组患者的日常生活活动能力及预后均更为理想，这主要由于在患者病发4.5 h内给予rt-PA静脉溶栓治疗，药物与纤维蛋白结合形成的复合物有较大纤维酶原亲和力，可以直接对纤维酶原起作用，实现局部溶栓的效果；此外，rt-PA对血液循环系统的纤维酶原亲和力不强，药物半衰期仅为4～6 min，能有效避免出血这一并发症的出现，用药安全性更高。罗怡和严华[20]的研究证实了rt-PA治疗的安全性。本研究中，观察组总不良事件发生率低于对照组，预后良好率高于对照组(P<0.05)，表明rt-PA静脉溶栓能够有效降低患者的不良事件发生率，从而改善患者预后。但在临床应用时，其也存在引起血管再闭塞的风险，这是由于缺血再灌注后可诱导级联反应，因此在治疗中建议使用脑保护剂，以最大限度地清除脑部组织的氧自由基，促进患者神经功能恢复，改善预后。

综上可知，rt-PA静脉溶栓治疗对急性脑梗死患者NIHSS评分、不良事件有积极影响，可提高患者的临床疗效，改善神经功能缺损程度及日常生活活动能力，降低不良事件发生风险，改善预后。