促术后康复计划元素在腹腔镜胆囊切除术中的应用

王红亮，黄博

(1.山西医科大学，太原 030001； 2.山西医科大学附属山西省人民医院普外科，太原030012)

促术后康复计划(enhanced recovery after surgery，ERAS)由Kehlet首次提出，将长时间的术后住院恢复的原因归功于手术应激、代谢、内分泌紊乱等，通过多干预措施改善患者预后，特别是缩短住院时间、降低并发症发生率，促进患者快速康复并减少治疗总费用的围手术期处理模式。ERAS为多模式综合干预措施，该理念包含多项干预措施，实施ERAS框架内的干预措施越多，ERAS治疗越有效，患者获益越大[1]。2010年，非营利性促术后康复学会(ERAS®Society)在瑞典成立，并于2012年发展了术后快速康复实施计划(ERAS implementation program，EIP)，EIP创建了术后快速康复相互交流校正系统(the ERAS Interactive Audit System)，该系统包含每小时更新的数据库，成为ERAS发展的强大工具[2]。ERAS框架内的干预措施并不是固定的，可随着知识发展而改变。ERAS在结直肠领域的成功应用也使其在其他外科领域得到快速发展。至今，已可查询到ERAS®Society的9个明确ERAS指南，涉及结肠手术、胰十二指肠切除吻合术、根治性膀胱切除术、肝脏手术、择期直肠和膀胱手术、减肥手术、头颈部恶性肿瘤手术、胃切除术、乳房手术。而改良的ERAS指南也见于妇科、胸外科、血管外科、儿科、泌尿科、骨科、普外科等多种手术的围手术期[3]。随着我国人口老龄化进程加快，胆囊良性疾病的患病率逐年升高，且近年来呈升高趋势，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)成为良性胆囊疾病的首选手术方式[4]。随着腹腔镜技术的发展及手术经验的积累，腹腔镜手术的适应证日趋广泛，提高LC的疗效和患者的舒适度逐渐受到重视。现就ERAS在LC的应用予以综述。

1 术前因素

1.1术前优化 术前医学优化主要指改善贫血症状，控制血压、血糖，优化治疗基础疾病的药物，戒除烟酒不良嗜好，调控饮食，补充营养，进行心理干预及适量运动，以减少相关并发症和住院时间。术前1个月戒烟、戒酒能降低烟酒嗜好患者的并发症发生率[5]。研究显示，术前优化可提高术后功能锻炼能力，并可促进术后早期活动[6]。预康复最早由Topp等[7]提出，通过增强患者术前的功能储备，使其能够更好地承受手术应激过程，目前倡导“运动、营养支持、心理治疗”的三联策略。预康复的核心是运动，有报道称，术前1～2个月的预康复锻炼能加速康复，减少患者呼吸系统并发症和住院时间，改善远期预后[8]。刘子嘉和黄宇光[9]提出的术前4～8周预康复方案为：①根据手术类型选择能够改善机体功能的特定运动。每周≥3次，每次>50 min，可逐渐增加运动强度至设定目标，之后坚持锻炼直至手术。②调整合理饮食，术前每日运动前1 h内摄入乳清蛋白1.2 g/kg，以增加蛋白质的合成，从而提高机体营养储备。③调整心理，尽量放松心情，必要时接受心理治疗。目前尚无标准统一的预康复模式，但对患者预后恢复的意义较大，预康复有提高患者基线运动能力的作用，但尚缺乏对患者远期生活质量影响的相关数据，需要进一步探索。

1.2健康教育与沟通 ERAS需要患者的主动执行和配合执行才能达到最佳效果。有研究表明，依从性较高患者的术后并发症较少，住院时间较短[10]。此外，有效的术前咨询与术后焦虑减少、肠功能早期恢复、术后疼痛改善相关[11]。黎介寿[12]通过进行健康知识宣传(介绍手术过程和麻醉方法，突出手术过程无痛苦；强调所在医院的优质医疗技术资源和主刀医师的技术，增强患者对医院和医师的信任度)减少患者焦虑，并可有效减少患者术前应激。现代医院更注重“患者舒适”的理念，使用草绿、鹅黄、淡粉等舒适的暖色营造舒适的病房环境，播放患者喜爱的音乐或轻松的视频缓解患者紧张情绪；同时，讲解治疗成功案例，介绍住院流程，能够进一步缓解患者的焦虑情绪[13]。此外，给予患者合理饮食，补充蛋白质，避免生冷、刺激性食物，以减少肠道刺激，增强机体免疫力。美国的统计数据表明，ERAS可缩短0.7～2.7 d的住院时间，节约了医疗成本，提高了患者的住院舒适度，减少了医患矛盾[14]。

1.3术前肠道准备 术前机械肠道准备(mechanical bowel preparation，MBP)能减少肠内细菌负荷，降低肠道相关手术感染风险，但可引起患者不适，增加肠道菌群失调和心脏并发症的发生率，甚至引起电解质紊乱。有研究发现，与无肠道准备相比，MBP并不能降低结直肠术后感染率；但MBP联合口服抗生素可减少切口感染的发生，心脏并发症、吻合口瘘、肠梗阻等并发症的发生率未见明显增加；且术前单纯口服抗生素与术后切口感染独立相关，但尚需要进一步研究其与MBP联合口服抗生素的疗效[15]。另有关于肠道准备的研究指出，在腹腔镜手术中，MBP联合口服抗生素有利于术中操作，并可减少切口感染、裂口渗漏和术后脓毒血症，从而降低再入院率[16]。目前术前肠道准备尚存争议，ERAS应用于腹部手术时不提倡常规术前MBP。与结直肠污染切口相比，腹腔镜胆囊切除术的切口感染率明显较低，肠道准备后手术操作视野的优势也较有限。而术前肠道准备会加重患者紧张不适等并发症，且术前不进行肠道准备未见明显相关手术感染并发症增多[4,13]。

1.4术前禁饮食以及留置胃管、尿管 术前禁食的目的是防止麻醉后食管反流误吸导致吸入性肺炎的发生。传统LC手术患者禁食、禁饮时间较长，手术可能激活炎症和应激反应，使机体处于高分解代谢状态[17]。此外，手术还可对机体产生负面作用，引起胰岛素敏感性下降，增加糖原、脂肪、肌肉蛋白消耗。长时间禁食增加了机体手术时的消耗，不利于内环境稳态的维持，常导致胰岛素抵抗、反应性高血糖、免疫抑制，而高血糖是患者手术部位感染的危险因素之一。

ERAS理念建议术前禁食6 h、禁饮2 h，并于术前2 h给予口服250～400 mL碳水化合物溶液。一项荟萃分析表明，碳水化合物组与清水组和安慰剂组的术后疗效无明显差异；但与完全禁食组相比，ERAS理念指导下术前口服碳水化合物组的住院时间缩短、术后并发症发生率降低、术后胰岛素抵抗减轻、呕吐减少，可见术前口服碳水化合物在促进术后患者回复方面具有明显优势，但最佳剂量成分比有待进一步探讨[18]。

术前放置胃管可增加患者的咽喉部不适，引起呕吐误吸，导致肺部感染风险增加[19]。Yang等[20]的荟萃分析表明，胃切除术后放置胃管与术后肠梗阻时间和首次排气时间延长有关。但另有研究提示，减少腹部手术术后的胃管使用可提高患者舒适度，并便于患者早期活动，且不增加相关并发症[21]。研究显示，术前训练床上排尿，可有效避免术后留置尿管，而术后留置尿管患者的住院时间平均延长2～3 d[22]。因此，不建议术前常规放置胃管、尿管，对于必须放置尿管者，应待麻醉起效后再行操作。

2 手术中处理

2.1手术麻醉的选择 ERAS推荐联合使用区域麻醉(特别是神经阻滞和椎管内麻醉)和全身麻醉，此方法不仅可达到良好的镇痛效果、减少麻醉药物使用量、缩短麻醉室恢复时间，还能够减少手术应激反应、降低术后胰岛素抵抗、改善组织灌注、降低对膈肌活动的抑制、加快术后胃肠道功能恢复。胸段硬膜外麻醉可阻断交感神经引起的机体应激，一项腹部外科手术的荟萃分析显示，与单纯全身麻醉相比，全身麻醉合并胸段硬膜外麻醉患者的病死率降低40%，且发生呼吸相关并发症、深静脉血栓的风险均不同程度的降低[23]。但一项关于结肠切除术全身麻醉合并硬膜外麻醉的多变量分析研究表明，硬膜外麻醉患者出现心脏并发症、围手术期输血、浅表手术部位感染、深静脉血栓形成、低血压、肺栓塞、脓毒症或败血症性休克、非计划性再插管等的可能性增加，且恢复时间延长[24]。目前LC仍以全身麻醉为主，联合麻醉的优势尚需进一步确定。麻醉药物推荐使用半衰期较短药物(如丙泊酚、瑞芬)，可缩短恢复意识时间，便于患者早期恢复锻炼。

2.2术中操作 现代医学倡导“以病人为中心”的理念，麻醉前对患者的安抚十分重要。行LC时，气腹压应维持在7～9 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，研究显示，气腹压7～12 mmHg时，对LC的手术治疗结果无显著影响，但气腹压≤9 mmHg可降低术后疼痛和老年患者心脏意外的发生风险[25]。传统LC是胆囊良性疾病的首选手术方式，单切口LC达到了美容效果、减少了术后戳孔部位疼痛，但导致手术时间、麻醉时间、胆管损伤风险和住院费用的增加。针式LC缩小了戳孔大小，减少了使用器械的硬度张力，增加了手术难度和手术时间，但未明显减少住院时间和并发症[26]。自然腔道内镜的研究多为动物实验，消化道内镜入路和阴道内镜入路都增加感染风险和相关器官损伤。临床上，以内镜混合入路的经阴胆囊切除术报道较多，美容效果是其最明显的优势，但其造成的生育风险尚不明确，且只适用于女性患者[26]。术者应充分辨认解剖，正确判断胆囊管及其走行，明确胆囊管三管间的关系，若炎症、变异等原因仍不能确定，可使用术中超声等影像技术予以明确，以减少胆瘘、出血、胆管损伤的发生。

2.3术中保温 术中低体温可增加切口感染、心脏疾病、疼痛的发生，长时间的低体温状态还可损害凝血机制，使患者输血可能性升高，导致麻醉恢复时间和耗氧量增加。核心体温低于36 ℃为体温过低，常由麻醉剂的抑制作用以及身体暴露致热量丢失引起，体温过低与腹部大手术并发症发生率增高有关[27]。保持围手术期患者的体温正常对患者的术后恢复有益。常用的维持围手术期患者体温的方法包括强制空气加温毯、循环水服装系统、加热床垫、多种加温方法联合应用；术后亦应继续维持体温至正常范围(36 ℃左右)。另外，输血输液时给予温液体、用布尽量遮挡患者裸露部位、温蒸馏水冲洗腹腔均可减少围手术期低体温的发生[5]。

2.4术中补液和引流管放置 术中补液过量可能损害重要器官的功能，增加心脏前负荷和心力衰竭的发生风险，导致不同程度的水钠潴留，使机体应激反应下降，延缓手术切口的愈合。过量输注晶体液易导致胃肠黏膜水肿，不仅影响消化道残端或吻合口的愈合，减缓小肠功能的恢复，甚至增加患者麻痹性肠梗阻的发生风险[28]。目标导向液体是一种基于客观指标的术中输液指南，目前较常见的监测方法包括食管多普勒监测和中心静脉氧饱和度监测。一项荟萃分析显示，与传统术中补液相比，目标导向液体不能改变结直肠手术患者30 d死亡率，但在排除其他ERAS干预措施的比较中，经目标导向液体治疗患者的术后第一次排气和口服饮食时间明显提前[28]。在多种ERAS干预措施协同试验中，使用目标导向液体和无专业监测仪器监测经验补液的术后排气时间和肠梗阻发生率无明显差异，可能是其他ERAS干预措施消除了目标导向液体的肠保护作用[29]。目前控制性的补液没有具体标准。朱安东和邢金[30]研究显示，ERAS方案术后患者的进食时间、排气时间和第一次下床活动时间明显缩短。

在上消化道手术中，其他干预措施都相同的情况下，预防性引流管放置减少吻合口瘘的前瞻性研究证据较少，在ERAS方案中不推荐常规放置腹腔引流管[31]。一项荟萃分析显示，腹腔引流管可能引发导管相关感染，限制患者术后下床活动，但吻合口瘘、切口感染、再次手术发生率、死亡率等相关并发症的发生率却无明显降低[32]。由此可见，对于胆囊解剖清楚、手术顺利的LC，不建议常规放置引流管。但对于存在胆囊破裂(泥沙、胆汁流入腹腔)、胆囊三角解剖位置难以判断、术中止血困难、胆囊床剥离太深、疑有胆管损伤等出血、胆瘘、周围组织损伤的高风险患者，应根据具体情况留置腹腔引流管。

3 术后恢复

3.1术后止痛、止吐 多数患者术后会出现急性疼痛，疼痛控制不佳会影响患者切口愈合，延迟下床活动时间，增加血栓栓塞发生风险。硬膜外镇痛是胸腹部手术的黄金标准，但因可引起血流动力学不稳定、运动阻滞和尿潴留等不良反应而受到质疑。目前，多模态镇痛逐渐受到重视，指联合使用两种或两种以上的药物(对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、阿片类药物等)多种途径来阻断周围和中枢神经系统不同部位的痛觉。由于阿片类药物可引起麻痹性肠梗阻等不良反应，故镇痛药物选择时以非甾体抗炎药为基础，双侧腹横肌平面阻滞可有效降低腹腔镜术后阿片类药物消耗和缩短术后住院时间[33]。静脉注射利多卡在围手术期和术后的持续使用能降低患者术后疼痛评分，减少术后镇痛需求，缩短术后恶心、呕吐的持续时间[34]。丁丽等[35]的研究显示，术前给予镇痛药加巴喷丁，术后给予镇痛药酮咯酸氨丁三醇、双氯芬酸钠，不仅可减少术后疼痛，还可显著减少术后头晕、恶心、呕吐及肠胀气的发生。

气腹相关并发症是LC术后疼痛的主要原因之一。高浓度二氧化碳吸收可刺激膈肌紧张或痉挛，使前列腺素合成增加，导致疼痛。张东和闵苏[36]研究显示，术后腹腔抽气能减少气腹相关疼痛，而局部浸润麻醉联合腹腔内喷药也能减缓术后戳孔疼痛。此外，转移注意力可缓解视觉模拟疼痛评分低于3分患者的疼痛[37]。术后恶心呕吐增加了患者不适感，还可引起水、电解质失衡，导致反流误吸、手术切口裂开等并发症。

多种患者自身因素(非吸烟、女性、晕动病史等)、麻醉因素(挥发性麻醉剂和过量阿片类药物等)、手术因素(术中体位、气腹、相关操作等)和围手术期药物(如新斯的明)不良反应等因素均可引起呕吐，是导致术后进食延迟的主要原因[38-40]。多模式镇痛、目标导向液体疗法、联合麻醉、减少使用阿片类药物均可在一定程度上减少术后恶心呕吐症状的发生，必要时还可使用5-羟色胺受体拮抗剂和糖皮质激素减少呕吐[38]。对应用ERAS的围手术期老年腹腔镜胆囊切除术的研究显示，术前非甾体抗炎药合并地塞米松(8 mg)可减少患者术后早期恶心、疼痛、乏力等不良反应[39]。另外，一项关于腹部手术的前瞻性研究提示，ERAS干预组(术前给予甲泼尼龙125 mg，静脉注射)患者术后炎症、疼痛、恶心、呕吐较术前未给予甲泼尼龙和ERAS干预措施常规组患者明显减轻[40]。结合患者恶心、呕吐程度的评分系统(如Apfel评分)在判断术前患者分组(低危险组、高危险组)、制定止吐方案、缓解患者术后恶心、呕吐症状方面具有重要意义，但尚未广泛用于临床实践[38]。

3.2术后早期进食和早期下床活动 长期禁食导致胃肠道屏障功能破坏、内皮绒毛萎缩，肠淋巴组织减少，导致脓毒症的感染和发展风险增加。术后早期进食可增强患者肠黏膜通透性，提高营养物质的吸收，降低机体高分解代谢，有利于纠正营养不良、提高患者免疫力以及手术耐受力[17]；沃敏[41]根据ERAS理念制定的方法是患者麻醉清醒后(生体征平命稳)30～45 min给予3～5 mL温开水湿润口腔1次，术后6～8 h腹部听诊闻及肠鸣音，无论是否排气均可给予流质饮食(少量)。许志娟[42]研究认为，视嗅觉刺激(通过喜欢食物的视嗅觉刺激)联合早期进食可明显提高腹腔镜胆囊切除术患者的舒适度，缩短胃肠恢复时间，减少术后疼痛。另有研究显示，咀嚼木糖醇胶可加速患者肠功能恢复时间，但再入院率和并发症率未见明显增加[43]。

术后早期下床活动能促进胃肠道功能恢复、降低静脉血栓、坠积性肺炎、恶心、呕吐等并发症的发生率，提高肺功能。研究显示，腹腔镜术后住院时间与术后累计步数(特别是术后第1日累计步数)呈负相关，提示术后早期活动的重要性；且住院时间较短患者的并发症更少；此外，追踪记录患者术后早期活动有助于患者自身反馈，增强患者腹腔镜手术后的活动能力，便于监督[44]。Smart等[45]的研究显示，卧床时间过长是ERAS失败及住院时间延长的最重要原因之一。目前关于结肠、直肠、胰腺和骨盆等腹部手术的ERAS指南推荐术后6 h的早期活动。最常见的影响患者术后早期活动的因素包括术后手术区域疼痛以及活动时切口牵拉痛、静脉补液时间过长、引流管及导尿管引起的不适和行动不便、患者决心不足等。适当减少以上影响因素可促进患者术后早期活动；此外，术后早期进食有助于促进胃肠蠕动并为术后早期活动提供能量保障。

4 小 结

近年来，ERAS理念逐渐受到临床工作者的重视，多种干预措施在促进围手术期患者康复中发挥着重要作用。目前，ERAS理念在LC中的应用尚不完全明确，ERAS干预措施的应用和实施尚无统一标准，且过多干预措施可能导致ERAS实践的复杂化。此外，临床操作过程中尚缺乏对患者主导干预措施执行的有效监控。创建临床、麻醉、心理、护理的多学科团队能够提高ERAS干预措施临床应用的依从性，获得更好的效果[46]。关于ERAS干预措施的单变量分析表明，与术前和围手术期干预措施相比，术后干预措施对缩短患者住院时间的影响更大[47]。由于老年患者往往合并症较多，更易受到应激的影响，导致内环境紊乱和器官受损，ERAS干预措施具有减少应激反应的作用，故认为对老年患者的康复有益[48-49]。ERAS干预措施能加速LC老年患者术后康复[39]。随着新技术的发展，食管多普勒、气动腿压缩器、强制空气加热装置、可穿戴运动设备、交流应用程序等被应用于ERAS，促进了ERAS的规范化，有助于优化ERAS干预措施，此外，更多实用新型技术的融入亦可促进ERAS干预措施的多学科应用，为患者康复带来更多益处。