某院中药处方点评汇总及不合理分析

贾永涛，田亮玉，李文茜，马红超，贾红政

(郑州中医骨伤病医院，郑州 450016)

近千年来，中药在疾病的预防治疗方面起着重要作用，为人类健康提供保障[1]。但是随着中药的广泛使用，发现其存在诸多安全问题，如前端生产过程中药物自身毒性问题、中药材质量、新剂型改造[2-4]；终端临床使用患者机体因素、开方时配伍不合理、联合用药不合理等[5-8]。为了提高中药的用药安全性，降低中药不良反应的发生率，亟待加强中药用药安全性评价工作、加强中药不良反应监测、建立中药材标准化生产基地、规范药材市场、依法炮制，减毒增效、加强配伍研究等[9]。医院药学工作者开展中药处方点评是保障用药安全合理的有效措施之一。

2010年3月，原卫生部颁布《医院处方点评管理规范(试行)》，对如何有效开展处方点评作出了具体规定。2010年10月，国家中医药管理局颁布了《中药处方格式及书写规范》[10]，规范了中药处方管理，提高了中药处方质量。我院是一家以中医药治疗为特色的骨伤病专科医院，中药饮片及中成药的使用率在85%以上。为认真履行国家规范，保障患者用药安全，本研究汇总了股骨头坏死高发季的中药处方，分析了我院中药处方的不合理情况，以期为规范中药处方的管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于我院临床药学管理系统(PASS.PharmAssist)2019年9～11月门急诊处方，从各科室每月门急诊处方中随机抽取10份，共计505份。

1.2 方法

依据《处方管理办法》《中药处方点评》并结合我院实际情况，制定了《中药临床应用指导原则与处方点评》表(见表1)，对所抽取处方进行汇总点评。点评内容主要有：① 不规范处方，包括特殊煎法未标注、临床诊断不全、超剂量未注明原因等。② 用药不适宜处方，包括理法方药不一致、配伍禁忌、使用方法等。③ 超常处方，包括毒性超剂量、无适应证用药等。

表1 《中药临床应用指导原则与处方点评》表

1.2.1临床药师点评

药剂科点评小组由临床药学科室主任和2名具有临床药师证的人员组成，其中常规点评(不规范处方、超常处方)主要由2名临床药学人员依据表1进行判断，最终由科室主任审核确认。不能判定者，按照“1.2.2”项下合理用药小组评判方法判定。

1.2.2合理用药小组点评

合理用药小组主要由临床医师、药师共计5名成员组成，包括2名医师和3名药师。小组对不合理处方进行讨论分析，依据多数原则，判定处方的适宜性及合理性。

2 结果

2.1 合格处方率

门急诊中药饮片及中成药点评合格率呈上升趋势，其中11月合格处方率最高，达96.43%；3个月平均合格率达90.69%。见表2。

表2 门急诊中药饮片及中成药点评合格处方分布

2.2 不规范处方分布

门急诊中药饮片及中成药点评不规范处方分布中，开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全(1-10)，无特殊情况下门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长，处方用量未注明理由(1-12)所占比例最大，均占总不合格处方数的34.04%，表明本院不规范处方问题较为集中。见表3。

表3 门急诊中药饮片及中成药点评不规范处方分布

2.3 不适宜处方分布

门急诊中药饮片及中成药点评不适宜处方分布中，用法、用量不适宜(2-5)所占比例最大，占不合格处方的17.02%。见表4。

表4 门急诊中药饮片及中成药点评不适宜处方分布

2.4 超常处方

门急诊中药饮片及中成药点评超常处方分布中，只有毒性中药超量(3-3)，占不合格处方的2.13%，见表5。

表5 门急诊中药饮片及中成药点评超常处方分布

注：有1例处方同时存在用药不适宜及用药超处方

3 讨论

3.1 合格率提高原因分析

合格处方统计显示处方合格率提高了11.05%，其中11月处方点评合格率达96.43%。考虑原因：一是，处方点评工作的开展逐渐受到医院药学工作者的重视；二是，采取强硬措施，药剂科制定了点评结果公示及奖惩机制，由合理用药评价小组组长、副组长等领导成员对评价结果进行审核，并分级定性，由医务部将评价结果反馈至相应临床科室及责任医师，对临床医师进行约束的同时督促医师合理用药。

3.2 不规范处方分析

在505张门急诊中药处方中，不规范处方共38张。对不规范处方进行分类，其中开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全、无特殊情况下门诊处方超过7日用量和急诊处方超过3日用量以及慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的占总不合格处方的68%以上。例如，处方诊断写“缺血性股骨头坏死”应完整写“缺血性股骨头坏死(气滞血瘀证)”、“感冒”应写“感冒(风寒)”；门急诊中药处方超过15剂。股骨头缺血性坏死属于慢性病种，是本院特色治疗病种，患者量占90%以上。经分析，不规范处方出现的原因可能是：① 由部分中医师的态度及不良习惯所致，在HIS系统上书写时遗忘证候。② 部分西医师在开具中药时，不能准确地把握中医证型，对中医诊断证型认识不够，认为其无足轻重[10]。③ 人情处方，部分患者来自外地，在用药疗效好的情况下，要求医师多开具处方量、避免就医周期等。

3.3 不适宜处方分析

不适宜处方中有1例是重复给药，核对电子处方和纸质处方，发现实际处方并不存在重复用药情况。考虑原因：目前使用的临床药学管理系统PASS.PharmAssist在功能应用上可促进医院临床合理用药，但其尚存在一定局限性，需进一步维护及完善。

3.4 超常处方分析

本院超常处方的主要问题是毒性中药细辛10 g超剂量使用，远远大于李时珍所说的“不过钱”和《中国药典》(2015年版)中的1～3 g[11]。与临床医师沟通并查阅相关文献，发现细辛超剂量使用的原因可能有：① 与细辛的种植采收有关[12]，不适宜的种植采收方法造成有效成分减少，进而影响临床疗效，造成医师超大剂量开处方。② 至宋代的《本草别说》问世前，各代主要本草著作均认为细辛为无毒之上品：“上药……主养命以应天，无毒。多服、久服不伤人。欲轻身益气，不老延年者，本上经”之说，因此，唐代以前医家对细辛无毒的认识影响了细辛的用量[13]。③ 现代相关的药理研究多是对其毒性成分的研究，而关于细辛在煎煮过程中的成分化学变化的研究较少，因此大多数毒性饮片在不产生不良反应的情况下，多依据经验用药，造成毒性超剂量处方增多，给患者用药带来了潜在风险。

本院处方不合格情况大多集中在不规范处方，不适宜处方及超常处方较少。考虑原因有：① 中医药治则的独特性，同病异治、异病同治等。对于相同的病，不同医师的治法治则不尽相同，而我院临床药学人员的临床经验尚不十分丰富，对处方点评中一些适应证是否适宜、辨证与用药是否相符等内容还很难做到深入点评。② 中药饮片处方点评部分事项仍有待细化，例如：“毒麻贵细饮片是否按规定开方”，当前仍未制定出贵细饮片品种目录及应用规范。③ 专科医院用药品种比较集中，后期需要加强监测中药饮片的其他不合理用药现象。

4 小结

4.1 问题汇总

辨证施治是中医认识和治疗疾病的基本原则，是中医组方的依据，是药师判断处方是否合理的前提。中医处方的不完善是本院存在的较严重问题。由于缺乏统一的、权威的理论依据，中医医师和中药师有时对某张处方的诊断往往产生分歧。因此，加强中药处方点评的力度和强度，严格规范医师的行为和习惯，是本院处方点评中亟待解决的问题，也是保障患者安全合理用药的关键之一。我院临床药学工作者的中医学知识储备不足，缺乏临床经验，对于对症治疗是否适宜等问题，尚不能做到完善的点评。临床药师在具备药学知识的同时，还应提高医学知识及临床经验，这也是为患者提供更准确、更安全、更全面的药学服务重要内容之一。

我院患者较多集中在来自外地的股骨头缺血性坏死慢性病者，造成较多超长处方用量。作为一名临床药学工作者，中药处方超剂量尚缺乏系统、权威的解决方法，从中医辨证施治原则及患者安全来看，大部分慢性病患者病情相对稳定、依从性较好。但随着时间的推移，病情未免会有变化和发展，如果一味地强调长期和便利，可能会出现不合理用药问题，进而延误病情。同时，患者一次性支付、取药，看似便捷了很多，但如果病情出现变化，发生换药、减药等现象，反而会出现变更、退费等其他问题，还易出现纠纷。

4.2 干预措施

针对本季度点评存在的情况，采取以下多种措施进行改善：① 提高临床药师的工作能力，如科室每个月对临床药学人员进行考试，每年外出进修1次，增加临床查房、用药教育、用药咨询及药历书写的工作内容，加强对医师开具处方的监管力度等[14]，强化临床药学工作人员的知识储备和工作能力。② 提供医师处方开具及中药知识(饮片剂量、相互作用、毒性、不良反应等)内容培训，由药剂科每个月组织2～3次药学专业的培训，同时设置考核制，提高培训效率，进一步规范医师的行为。③ 通过医院药事会，制定符合医院实际情况的中药饮片处方的味数、剂数和处方剂量的限定制度，并将该制度展示在医院药学平台，要求医师严格按照制度执行，减少本院超常处方及超剂量处方。④ 优化点评软件系统，鉴于目前点评受限于评价标准、尺度、中医中药特色等因素，需增加“药师事前审方干预系统”，更加细化中药处方专项点评功能、优化点评筛选条件，在点评知识库中添加十八反、十九畏、药品说明书、相互作用、配伍剂量审查、超药典剂量用药等。

通过对我院9～11月的中药处方点评工作进行汇总分析，进一步说明中药处方点评工作的开展在各个医院仍是重中之重，是保证中药合理、安全、有效、经济实用的重要措施之一。