拇指逆行桡背侧皮瓣和大鱼际逆行岛状皮瓣修复拇指创面的优劣差异分析

袁 勇

广东省中山市东凤人民医院外三科，广东中山528425

拇指软组织缺损是一种临床上常见的手部损伤，由于拇指在手功能中具有非常重要的作用，大约占手指功能的40%，手功能的36%，因此为了能使患者拇指功能得到最大程度的恢复，常需对创面进行修复手术[1]。以往传统的修复方法虽然可以覆盖皮损部位，保留拇指长度，但患者在术后容易出现关节僵硬、感觉障碍、皮瓣臃肿等情况并且外形较差，导致拇指功能的恢复较差而逐渐被淘汰[2]。随着医疗技术水平的不断提高，拇指逆行桡背侧皮瓣修复术和大鱼际逆行岛状皮瓣修复术因有外观良好、血运稳定等优点而在临床上被广泛应用，但由于这两种修复方法都是以拇指桡侧部为皮瓣供区，手术者多根据自己的习惯和经验去选择，缺乏两者之间修复效果差异的客观依据[3-4]。本研究针对拇指软组织缺损患者应用不同的修复方法，分析其优劣差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年4月～2017年5月我院收治的拇指软组织缺损患者160例，按照随机数字表法将其分为两组，每组80例。对照组男47例，女33例，平均年龄（36.7±4.3）岁，平均病程（2.8±1.2）d，右拇指53例，左拇指27例；缺损部位：指端23例，指腹45例，指背12例；缺损原因：切割伤19例，撕脱伤15例，压砸伤46例。观察组男45例，女35例，平均年龄（36.4±4.7）岁，平均病程（2.7±1.3）d，右拇指51例，左拇指29例；缺损部位：指端25例，指腹41例，指背14例；缺损原因：切割伤21例，撕脱伤17例，压砸伤42例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均符合拇指软组织缺损的临床诊断标准，缺损部位没有发生坏死；缺损时间均少于3d；均知情同意本研究，并经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组采用拇指逆行桡背侧皮瓣修复术治疗：以指间关节桡侧至第一腕掌关节中心为轴线，拇指近节中段为旋转点，在第一掌骨桡背侧对皮瓣进行设计，使其成“网球拍”状；在深筋膜下将皮瓣切取并携带拇指桡背侧动脉和神经，含有血管和神经的筋膜蒂的宽度大约为1.0cm；经开放隧道将皮瓣翻转使其覆盖创面并进行彻底止血，同时要使隧道保持松弛，避免卡压筋膜蒂，之后进行结扎并进到蒂部较为粗大的浅静脉内；将拇指掌侧的固有神经与皮瓣的神经端端缝合，并根据实际情况对供区进行直接缝合或全厚植皮。

观察组采用大鱼际逆行岛状皮瓣修复术治疗：以舟骨结节和拇指桡侧籽骨的连线为中心轴线，拇指近节远端为旋转点，在大鱼际远端对皮瓣进行设计；在大鱼际肌膜下将皮瓣切取，之后在蒂部和皮瓣掌侧作相应切口，使拇指桡侧指动脉显露并且能够进入皮瓣的人皮支；对皮支进行近结扎并将其主干切断，以桡侧指血管束为蒂逆向进行游离，游离时要携带少量蒂旁周围筋膜以使伴行静脉能够保留；将皮瓣翻转使其覆盖创面，将蒂部经开放隧道移位至拇指创面，之后将指神经的残端和皮瓣的神经端端缝合，并根据实际情况对供区进行直接缝合或全厚植皮。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术时间、出血量、恢复时间等手术指标以及术后疼痛评分。其中疼痛评分采用的是视觉模拟评分（VAS）法，0分为无疼痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛[5]。

比较两组患者拇指的恢复状况。关节活动度为指间关节和掌指关节的主动活动度相加；采用单丝法和静态两点辨别法对患者拇指的感觉进行评估，满分为3分，得分与感觉程度成正比关系；采用非接触式血流仪对患者拇指的血流灌注量进行测定[6]。

1.4 统计学方法

应用统计学软件SPSS21.0对数据进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标和术后疼痛评分比较

观察组患者的手术时间、出血量、恢复时间以及术后疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术指标和术后疼痛评分比较

表1 两组患者手术指标和术后疼痛评分比较

组别 n 手术时间（min） 出血量（mL） 恢复时间（d） 疼痛评分（分）对照组 80 59.18±6.35 30.17±5.06 17.39±3.18 6.21±0.32观察组 80 37.94±7.83 21.36±6.81 12.27±2.23 3.07±0.51 t 11.372 16.091 13.264 14.537 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者拇指恢复状况比较

观察组患者拇指的关节活动度、感觉评分低于对照组，血流灌注量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者拇指恢复状况比较（）

表2 两组患者拇指恢复状况比较（）

组别 n 关节活动度（%） 感觉评分（分） 血流灌注量（mL/s）对照组 80 17.51±2.93 2.53±0.34 2.49±0.27观察组 80 12.27±2.18 1.42±0.35 3.63±0.28 t 12.533 17.157 13.815 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

拇指创面修复手术是临床上一种常见的外科手术，在所有外科手术中大约占35%，其目的是为了对拇指的外形进行修复并且使拇指的正常功能恢复正常[7-8]。当前临床上对于拇指创面的修复方法有很多种，但一直未统一的修复方案，而由于拇指创面比较特殊，导致传统的修复方法会存在手术时间长、出血量多、感染率高、术后拇指恢复慢以及反应状况差等缺点，已成为当前拇指创面修复的重点难题，因此选择正确合理的修复方法对于拇指创伤患者的治疗和恢复非常重要[9]。

拇指逆行桡背侧皮瓣修复术是通过利用拇指桡背侧皮瓣存在充足的供血和丰富的神经细支而对创面进行修复，且该皮瓣能够对皮神经进行修复以使拇指的两点辨别觉和单丝触觉能够达到较好的效果[10]。虽然该方法在切取皮瓣和游离蒂部时会对指背进行比较广泛的解剖和剥离，导致术后瘢痕会在一定程度上对关节的屈曲功能造成影响，但是通过系统的康复治疗后，患者关节均能够恢复到良好的活动效果[11]。然而由于该皮瓣的神经细支较多必然会导致手术的过程复杂、神经修复步骤多、出血量大、疼痛感强，并且皮瓣的血管蒂很容易出现臃肿，因此在采用拇指逆行桡背侧皮瓣修复术治疗时，一定要密切关注患者的术中出血量，必要时采取相应的止血措施，以减少患者的血液流失，降低疼痛程度[12-13]。大鱼际逆行岛状皮瓣修复术是利用仅有桡侧指动脉和伴行静脉的岛状皮瓣对创面进行修复，可有效防止血管蒂臃肿的发生，神经细支少可使手术过程简单、出血量少、恢复速度快，另外该方法还具有无需断蒂、供区易修复、外形美观等优点。本研究对照组采用拇指逆行桡背侧皮瓣修复术治疗，观察组采用大鱼际逆行岛状皮瓣修复术治疗，观察组患者的手术时间、出血量、恢复时间以及术后疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明采用大鱼际逆行岛状皮瓣修复术可以有效缩短患者的手术时间和恢复时间，降低出血量和疼痛程度。

大鱼际远端区域的神经主要是由前臂外侧皮神经的终末支和掌侧面的正中神经掌皮支所支配的，这些神经因过于细小，会在很大程度上增加神经吻合的难度，导致拇指感觉功能在术后的恢复效果较差，另外，该修复方法在术后为了降低血管张力而对拇指进行屈曲位固定，会使掌侧瘢痕发生挛缩而对关节的活动功能造成影响[14]。研究显示，观察组患者拇指的关节活动度、感觉评分低于对照组，血流灌注量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此表明，针对拇指软组织缺损患者应用拇指逆行桡背侧皮瓣修复术治疗可有效提高患者拇指的关节活动度和感觉功能，而应用大鱼际逆行岛状皮瓣修复术治疗可提高血液灌注量[15]。

综上所述，针对拇指软组织缺损患者应用拇指逆行桡背侧皮瓣修复术和大鱼际逆行岛状皮瓣修复术均有各自的优势，前者更加适合指端、指腹等功能区的修复，后者更加适合指背等非功能区的修复，临床上要根据实际情况选择相应的修复方法。