经腹入路腹腔镜下肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻的技巧探讨与经验总结(附53例报告)

孙永峰，明修熙，王东明

(1.昌邑市人民医院泌尿外科，山东 潍坊，261300；2.山东大学齐鲁医院)

肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)指各种原因引起的尿液不能顺利由肾盂进入输尿管，从而导致肾脏集合系统进行性扩张，是上尿路梗阻的常见原因之一。近年，随着产前诊断及小儿泌尿外科的发展，大部分UPJO患者在产前及新生儿期被发现，接受手术治疗的年龄大大提前，然而，仍有许多患者成年后才被发现。离断式肾盂成形术是治疗UPJO的金标准[1]，既往行开放手术，随着腹腔镜的广泛应用及逐渐被认可接受，目前越来越多地采取腹腔镜手术。腹腔镜下离断式肾盂成形术有经腹入路与经腹膜后入路两种方式[2-3]，2010年1月至2018年1月我院采用经腹入路腹腔镜手术治疗53例UPJO患者，效果满意。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组53例患者中男29例，女24例；左侧30例，右侧22例，双侧1例。10～33岁，平均(18.0±5.7)岁。术前患者均经B超、CT或磁共振尿路造影明确诊断，其中中度肾积水15例(28.3%)，重度肾积水38例(71.7%)。合并泌尿系统感染21例(39.6%)，8例(15.1%)合并结石；30例存在不同程度的腰痛症状，23例无症状。经妥善术前准备后接受手术治疗。

1.2 手术方法 采用经腹入路行腹腔镜肾盂成形术，采用气管插管全身麻醉，患者取平卧位，患侧腰部垫高，传统三孔法施术，逐层切开脐环，直视下穿刺12 mm Trocar作为进镜孔，建立气腹，压力维持在10～12 mmHg。在腹腔镜监视下分别在患侧锁骨中线肋缘下、脐与髂前上棘中点穿刺5 mm Trocar作为操作孔。经结肠外侧用电钩或超声刀切开侧腹膜，游离并暴露肾盂及输尿管上段，明确UPJO的原因及部位。行改良式肾盂成形术[4-5]，于狭窄段远端约0.5 cm处纵行劈开输尿管外侧约1 cm，呈喇叭口状裁剪肾盂，期间不离断肾盂输尿管保持其连续性，悬吊线悬吊至腹壁；用5-0可吸收线缝合肾盂舌形瓣最低点与纵向劈开的输尿管最低点一针，然后连续缝合肾盂与输尿管后壁。应用气腹针鞘穿刺作为通道置入双J管，最后连续吻合肾盂输尿管前壁至输尿管切开处并离断输尿管，连续吻合修剪后的肾盂前后壁，关闭肾盂剩余开口，缝合完成后去除悬吊线，手术结束。手术过程见图1。

图1 手术过程(A：游离肾盂输尿管连接处；B：纵行切开输尿管外侧；C：裁剪肾盂；D：丝线悬吊；E：缝合肾盂输尿管后壁；F：置入双J管；G：缝合肾盂输尿管前壁；H：缝合肾盂开口)

2 结 果

53例手术均采用经腹入路顺利完成腹腔镜肾盂成形术，无中转开放病例。51例肾盂输尿管连接部存在狭窄或扭曲，1例为肾盂输尿管连接部存在息肉，1例为异位血管压迫。手术时间平均(158.4±56.8)min；失血量平均(9.6±5.8)mL，术中及术后均无输血记录；术后平均住院(5.9±3.1)d；无切口感染、吻合口漏尿、肾周积液等并发症发生。患者均顺利康复出院，出院后1个月门诊复查，出院后3个月再次入院于膀胱镜下拔除双J管，此后间隔3个月门诊复查，随访12个月，经超声及CT或磁共振尿路造影检查见肾积水均有不同程度减轻，无复发病例。2例患者术后出现反复泌尿系统感染，提前至术后1个月拔除双J管后逐渐好转，随访未再发生。

3 讨 论

UPJO是引起上尿路积水常见的先天性疾病之一，其发病原因包括内源性因素与外源性因素，通常由内源性因素引起，如肾盂输尿管连接部狭窄、扭曲折叠、息肉、瓣膜等，迷走血管神经压迫是最常见的外源性因素。虽然手术指征存在争议，目前比较公认的手术指征包括UPJO并发疼痛或感染、患侧分肾功能<35%～40%、患侧分肾功能下降10%、肾盂前后径>20 mm并合并伸展扩张[6-7]。离断式肾盂成形术是治疗UPJO的黄金术式，既往多行开腹手术。1993年Schuessler等首次报道了腹腔镜肾盂成形术治疗成人UPJO并取得成功，但在当时认为是非常困难的技术，很难广泛推广应用[8]；此后，腹腔镜肾盂成形术亦被成功应用于小儿UPJO的治疗[9]。

随着微创手术的逐渐开展与发展成熟，腹腔镜肾盂成形术因具有创伤小、康复快、美容效果好、并发症少等优点逐渐被广大学者接受并得到广泛应用，手术成功率达到甚至高于传统开放手术，现已成为治疗UPJO的金标准[10-11]。腹腔镜肾盂成形术有经腹入路与腹膜后入路两种途径。在国内，大多成人外科医师更习惯采用腹膜后入路，认为腹膜后入路对腹腔干扰小，优于经腹腔途径[12]。同时亦有学者指出，经腹膜后路径建立复杂、操作空间小、手术时间长，而经腹入路操作空间大，更易于手术操作，手术时间短，尤其更适合处在学习曲线中的初学者[13-14]。总体而言，经腹入路与经腹膜后入路均具有较高的成功率与较低的并发症发生率，均是治疗UPJO安全、有效的手术途径，手术途径的选择取决于个人经验[13,15]。

我们医院采取经腹入路肾盂成形术治疗UPJO患者53例，无中转开放及术后复发，无严重并发症发生，术后住院时间短，术后随访肾积水均不同程度减轻，手术效果满意。总结53例成功手术的经验，我们体会：(1)经腹入路肾盂成形术是治疗UPJO安全、有效的术式，腹腔镜下的放大作用使得操作更加精细、准确，具有创伤小、出血量少、术后并发症少、术后康复快等优势。(2)经腹腔入路，气腹建立简单易行，操作空间大，更利于腹腔镜下分离、裁剪、打结等操作，可有效缩短手术时间，降低手术、麻醉等对患者的影响。(3)腹腔镜下肾盂成形术存在学习曲线，经腹入路操作空间大，具有更舒适的操作孔Trocar角度，更利于初学者熟悉掌握。(4)采用改良式肾盂输尿管成形术，术中裁剪肾盂与输尿管时不离断肾盂输尿管连接部保持其连续性，保留了术中操作时的钳夹位置，极大地减少了对吻合部位肾盂及输尿管的钳夹操作，可减少对吻合口肾盂及输尿管的损伤，促进愈合，减少吻合口漏的发生。(5)术中对肾盂输尿管连接部进行悬吊，可极大地帮助牵拉固定及视野的暴露，更利于操作，替代了助手的操作钳，使三孔即可顺利完成手术而不必再做第四个助手孔。(6)虽然腹腔镜下的精细吻合使吻合口更加可靠，大大减少了吻合口漏及尿外渗的发生，我们仍主张放置双J管，双J管有效发挥支撑及内引流作用，可促进吻合口的愈合，防止吻合口扭曲狭窄的发生，双J管内引流替代了输尿管支架管及肾盂造瘘管，大大缩短了住院时间，术后3个月膀胱镜下拔除简单易行。术中放置过程中，我们通过气腹针套管作为通道，避免了通过Trocar孔放置时气腹消失的问题，保留了操作者双手操作，使双J管置入更加简单、易行。(7)腹腔镜下精细的吻合及双J管内引流，大大减少了吻合口漏尿的发生，肾周引流管可不常规放置，可减轻患者术后疼痛等不适，利于术后早期下床活动。然而对于炎症粘连较重的病例，放置肾周引流管通常引流肾周的液体可促进吻合口的愈合，减少瘢痕形成，从而降低复发率。

目前，腹腔镜肾盂成形术治疗UPJO已逐渐成为共识，根据我们53例成功手术的经验，我们认为经腹腔入路行腹腔镜下肾盂成形术治疗UPJO安全有效，手术效果满意，值得推广应用。