胆胰分流并十二指肠转位术治疗胃袖状切除术后复胖个案报告并文献复习

张 鹏，陈丽华，黄晓娜，伍 雯，章 雄，朱萍芳

(1.首都医科大学附属北京友谊医院普通外科中心，北京，100050；2.复旦大学附属浦东医院糖尿病与肥胖外科；3.复旦大学附属浦东医院手术室)

近年，我国肥胖症的流行趋势呈现两个特点，一是发病率持续攀高，二是肥胖程度越来越严重。对于重度肥胖症及病理性肥胖症，代谢与减重手术是最有效的治疗方法，一方面可快速大量减轻体重，另一方面可快速缓解肥胖相关合并症，包括2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)、高血压、高脂血症、非酒精性脂肪性肝炎、睡眠呼吸暂停综合征等。代谢与减重手术按照作用机制通常可分为三类，第一类：以减少摄食量为主的手术，如胃袖状切除术(sleeve gastrectomy，SG)、可调节胃绑带术(adjustable gastric banding，AGB)；第二类：以减少营养在小肠吸收为主的术式，如胆胰分流并十二指肠转位术(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD/DS)；第三类：同时减少营养摄入与吸收的术式，如Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)。目前全球范围内及我国施行最多的减重手术为SG与RYGB，此外，AGB、BPD/DS也是国际专业学会的推荐术式，由于AGB术后绑带相关并发症发生率较高，目前施行数量越来越少，而BPD/DS由于技术难度、患者管理问题，施行量一直不多，且仅限于少数一些中心。整体而言，各种手术有各自的适应证，临床结局各有利弊，按照减重与肥胖相关代谢病的临床治疗效果，从高到低依次为BPD/DS>RYGB>SG>AGB，而手术难度、风险及远期营养并发症的发生率由高到低也同样为BPD/DS>RYGB>SG>AGB[1]。标准的BPD/DS由两部分组成，包括一个较大胃囊的SG及较长长度的小肠旁路旷置。全球范围内的荟萃研究结果表明，BPD/DS术后，远期多余体重减轻率平均为70%，T2DM、高脂血症与高血压的临床缓解率分别为99%、99%与83%[2]，因此从治疗肥胖与相关代谢紊乱性疾病方面看，BPD/DS是目前各种代谢与减重手术中最为有效且临床结局最为确切的术式。

目前，BPD/DS手术越来越受到关注，一方面是因为对于超级肥胖症和/或病史较长的糖尿病，BPD/DS作为初次手术具有较其他手术方式更优的临床结局，另一方面，随着越来越多的SG与RYGB手术后远期复胖与T2DM复发而面临需要再次修正手术的问题，BPD/DS是最有效的术式，因而在全球范围内其数量有增加趋势，以美国为例，2017年，BPD/DS占减重手术总数量的0.7%，约1 600例。根据国际肥胖及相关代谢病外科联合会估算，全球范围内，BPD/DS占比为1%～2%[3]。2015年10月笔者为一例女性肥胖合并T2DM患者施行腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)，术后3年因复胖、T2DM复发，经多学科讨论，再次行腹腔镜BPD/DS术，现将其病例资料作一总结汇报，并对BPD/DS作为SG术后复胖的修正手术进行讨论。

1 资料与方法

1.1 首次SG时的病例资料 患者女，51岁，身高162 cm，体重111 kg，身体质量指数(body mass index，BMI)42.3 kg/m2，腰围142 cm，臀围132 cm，同时患有T2DM，病史10年。应用优泌林，按早24单位、中午8单位、晚20单位的方案皮下注射，血糖依然控制不佳，空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)12.7 mmol/L，糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)10.5%。此外，患者有慢性阻塞性肺病与哮喘病史10余年，8年前曾患脑梗塞，并有“冠心病”、慢性胃窦炎，10余年前曾行胆囊切除术、阑尾切除术，两年前曾因“肺结节”行肺结节切除术，术后病理报告提示为良性炎症，此外，患者对头孢类、青霉素类药物过敏。经过多学科评估讨论，经过积极改善呼吸功能后，于2015年10月14日在全麻下行LSG，充分游离胃大弯、胃底部，经口置入36Fr胃定标管至胃幽门，距胃幽门环近端约4 cm处起始，应用直线切割闭合器沿胃定标管进行袖状胃切除术，直至胃底部距His角约1 cm处，应用可吸收缝线全层连续加固缝合胃切缘，术中胃镜检查无吻合缘漏、袖状胃无梗阻、胃腔内无出血后，取出被切除的部分胃，关腹，术毕。初次LSG术后3个月，体重降至95 kg，BMI为36.2 kg/m2，停用胰岛素治疗，改为口服二甲双胍1 000 mg/d，FPG降至8.7 mmol/L，HbA1c 7.6%；术后1年，体重降至85 kg，BMI 32.4 kg/m2，继续维持口服二甲双胍治疗，FPG 10.5 mmol/L，HbA1c 8.9%；术后2年，体重反升至99.5 kg，BMI 37.9 kg/m2，FPG 6.6 mmol/L，HbA1c 9.1%，重新启动胰岛素治疗，外加口服二甲双胍1 000 mg/d；术后3年，体重进一步反升至105.6 kg，BMI 40.2 kg/m2，腰围129 cm，臀围110 cm，胰岛素51 IU/d，HbA1c为10%。因为体重反弹至重度肥胖水平、糖尿病进展及患者意愿，经多学科讨论，决定再次行修正手术，鉴于患者T2DM病史较长，且个人饮食依从性较差，难以控制食量，因此决定于2018年10月9日行腹腔镜下BPD/DS术。

1.2 BPD/DS手术方法 全麻，经脐部建立气腹，患者取头高脚低平卧位，首先腹腔探查，见肝脏边缘圆钝，脂肪浸润，原袖状胃有所扩大，可顺利置入60Fr胃定标管，右侧胆囊窝及十二指肠与周围组织、网膜粘连致密，左右下腹肠管与腹壁多处粘连，腹腔内未见明显占位病灶。PD/DS术按照标准的手术参数设计进行，见图1。沿胃大弯向远侧游离十二指肠球部，于幽门远侧2～3 cm处建立十二指肠球部后壁隧道，置入60 mm蓝色直线切割闭合器横断十二指肠。调整体位，确认回盲部，由此处起沿回肠向近端测量100 cm，以3-0蓝色缝线标记，然后继续向近端测量150 cm，再次标记，将此处向右上腹部上提，与十二指肠近端切缘以双层连续缝合方式行端侧吻合。贴着吻合口，在吻合口近端以60 mm白色直线切割闭合器将小肠横断，近侧断端在距回盲瓣100 cm标志处与回肠进行侧侧吻合，这样食物支长度为150 cm，共同支长度为100 cm，其余均为胆胰支。关闭小肠离断与转位所形成的肠系膜缺损，胃镜检查十二指肠回肠吻合口通畅，无吻合口漏、出血，关腹术毕。手术操作见图2～图5。

图1 BPD/DS手术示意图

图2 分离并切断闭合十二指肠球部 图3 十二指肠-回肠端侧吻合，双层连续缝合，吻合口距回盲瓣250 cm

图4 在十二指肠-回肠吻合口输入襻侧切断回肠，近侧 图5 以连续缝合方式关闭回肠切断所形成的系膜裂孔断端距回盲瓣100 cm处行回肠-回肠侧侧吻合

2 结 果

BPD/DS手术顺利完成，用时185 min，术中出血120 mL，术后无发热、消化道出血，术后第2天行上消化道造影，造影剂下行顺利，未见梗阻或消化道瘘。术后经验性停用胰岛素治疗。BPD/DS术后1个月，体重降至102 kg，术后3个月，降为99.5 kg，BMI 39.9 kg/m2，FPG 6.79 mmol/L，HbA1c 8.9%(图6)，恢复正常进食，排便次数3～4次/d，质软，无特殊不适。

图6 两次手术前后BMI与HbA1c的变化

3 讨 论

本例是较常见的初次LSG术后体重与血糖反弹的病例，在初次LSG前，其特点是BMI>40 kg/m2，腰围142 cm，T2DM病史较长，大于10年，基础疾病较多，包括心脑血管疾病、呼吸系统疾病；LSG术后，体重、血糖短期均有较明显的下降，但术后饮食与锻炼依从性不强，喜食高脂肪、高碳水化合物食物，1年后，体重、血糖达到最低后即开始反弹，并持续升高。术后第3年，患者BMI再次达到重度肥胖症水平，应用胰岛素，血糖控制依然不佳，经多学科讨论，认为患者已施行过以缩小胃容积为主的LSG，再次LSG预期效果不佳，于是决定以减少营养吸收为主的BPD/DS作为修正术式，以期达到最佳效果，并尽可能小地影响患者的生活习惯。术后3个月，体重下降6.1 kg，停止胰岛素治疗，HbA1c较前也有明显下降。

BPD/DS已有40年的历史，1979年意大利的Scopinaro医生首先报道了胆胰分流手术[4-5]，胃小囊的制作方式是在胃体部中上三分之一处横断胃，并建立回肠与胃囊的Roux-en-Y式吻合，胆汁胰液直接输入至回肠远端，与食物支形成约120 cm的共同通道，为现代版的BPD/DS奠定了基础。Scopinaro的胆胰分流手术尽管减重效果优异，但倾倒综合征、边缘性溃疡发生率较高；1998年Hess等[6]、Marceau等[7]分别报道了Scopinaro手术加十二指肠转位手术，即将小胃囊的制作方式改为SG，再行十二指肠转位术，成为现代版BPD/DS的雏形，由于胃幽门的保留，倾倒综合征、胆汁反流、边缘性溃疡的发生明显减少。1999年Gagner等率先完成了腹腔镜BPD/DS术[8]，即应用60Fr的胃定标管做一个较大的SG，横断十二指肠球部，进行Roux-en-Y式的十二指肠转位，最终形成150 cm的食物肠襻与50～100 cm的共同肠襻，这个方式成为目前标准版的BPD/DS。2000年Sudan率先应用手术机器人成功完成BPD/DS，由于机器手在十二指肠区域的精巧操作，手术时间显著缩短，从而进一步提升了手术安全性，并使其学习曲线降为50例[9]。一直以来，BPD/DS被专业学会认可为一种标准的减重术式，它属于以减少营养物质在小肠吸收为主的术式，同时轻度缩小胃容积，不论是作为重度肥胖症和/或病史较长T2DM治疗的一期手术，抑或其他减重手术后体重反弹、糖尿病复发的修正手术，尤其作为LSG术后的修正手术，BPD/DS均具有确切的优于其他现有减重手术的治疗效果[10]。但术后远期营养相关并发症，尤其低蛋白血症、脂肪性痢疾发生率较高，因而对术后患者管理也有较高要求。与Roux-en-Y胃旁路术相比，BPD/DS胃小囊通常较大，约为250 mL，胃幽门依然存在，因而BPD/DS术后进食习惯基本不受影响，倾倒综合征较罕见，由于胃腔内压力无明显增高，较少恶心、呕吐等。与RYGB手术相比，在营养管理方面，RYGB术后水溶性B族维生素、尤其B12缺乏较为常见，而BPD/DS手术后脂溶性维生素包括维生素A、D的缺乏较为常见，因而需要注意脂溶性维生素的补充，而且脂溶性维生素的补充应以水溶性制剂为主。此外BPD/DS术后草酸盐结晶较多见，因而通常建议同步切除胆囊，此外，由于脂肪吸收显著减少，因而排便次数增加，通常2～3次/d，并有脂肪吸收不全引起的恶臭味。

LSG是目前施行数量最多的减重术式，然而长期病例随访报道，LSG术后需再次修正的患者比例多于Roux-en-Y胃旁路术，有报道LSG术后10年修正率可达33%，修正手术患者中约66%是因为体重复胖[11]。LSG术后因复胖而需行修正手术的术式有再次SG、Roux-en-Y胃旁路术、BPD/DS术，或新近兴起的“袖状胃加”手术，选择哪种术式进行修正一直是个有争议的话题。LSG是以限制摄食量为主的减重术式，肥胖患者经历一次限制摄食量的治疗后由于机体保护机制的产生，再次行减少胃容积的手术，减重效果明显差于首次手术；而以Roux-en-Y修正LSG，再次减重效果亦不理想，其原因可能与生活行为习惯较差相关，生理方面与小肠的适应能力、胃小囊出口缺乏括约肌功能相关，进食后食物较快进入空肠。而以减少食物在小肠吸收为主的BPD/DS，是LSG术后体重与血糖反弹最有效的手术，其优势是多数情况下不必再次建立过小的胃囊，在首次LSG的基础上只需进行十二指肠转位即可，不影响患者已经形成的、难以改变的进食习惯，且再次减重与控制血糖的效果最佳，因而作为LSG术后的修正手术具有合理性。

此外，作为BPD/DS的简化手术，新兴的单吻合口十二指肠回肠旁路手术(single anastomosis duodeno-ileal bypass，SADI)[12-13]省去了标准BPD/DS的最后两个步骤，即回肠输入襻的离断及回肠-回肠吻合，从手术技术层面而言，尤其因为省掉了回肠-回肠吻合，手术难度、所需时间均显著下降；从手术相关并发症而言，由于回肠离断、再次吻合所带来的吻合口梗阻及系膜缺损导致的内疝发生率也显著降低；从手术效果来讲，减重程度及对肥胖相关代谢性疾病的治疗均接近BPD/DS，因而值得关注[14]。在本病例修正手术决策方面，MDT团队曾反复斟酌采用SADI抑或BPD/DS，最终决定采用BPD/DS的原因主要是其为减重手术的标准术式，而SADI依然处于早期阶段，临床病例积累还不多[15]。随着SADI手术临床证据及经验的不断积累，未来甚至可能成为替代BPD/DS的术式。

综上所述，LSG尽管是目前施行量最大的减重手术，然而术后远期相当多的患者因为体重和/或血糖反弹而需行再次修正手术，整体而言，修正手术对体重、血糖的减轻及控制效果差于初次减重手术，因而BPD/DS是针对此类患者更为确切的术式。BPD/DS手术难度较大，且术后营养管理较为复杂，需要密切随访。新兴起的SADI可能成为BPD/DS的替代手术之一，因而值得关注。