腹腔镜袖状胃切除术治疗非酒精性脂肪肝的临床研究

管 杰，韩建立，吕志敢，曹 平，姚浮成，赵浩亮

(山西医科大学附属白求恩医院普通外科，山西 太原，030000)

进入21世纪以来，非酒精性脂肪性肝(non-alcoholic fatty liver，NAFL)的发病率逐步上升，美国约10 791.9万人患NAFL，欧洲与中东地区发病率为20%～30%，在中国发病率为15%～30%[1]。减重手术经过几十年的不断发展，术式不断更新，其中腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)是目前较常用、较成熟的减重手术之一，据临床观察，可有效改善肥胖症相关代谢性疾病[2]。本研究回顾分析2013年4月至2017年10月山西白求恩医院(原山西大医院)普通外科为26例肥胖症患者行LSG的临床资料，总结LSG治疗NAFL的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年4月至2017年10月山西白求恩医院(原山西大医院)普通外科收治的肥胖症患者，排除过量饮酒史(男性饮酒折合乙醇量>30 g/d，女性>20 g/d)及其他可导致脂肪肝的特定原因后，行腹部彩色多普勒超声检查，根据肝脏前场回声增强(“明亮肝”)、远场回声衰减及肝内管道结构显示不清楚等特征诊断为脂肪肝[3]。最终纳入26例肥胖症合并NAFL患者，其中男15例，女11例，平均(33.2±11.6)岁，体重(133.1±29.2)kg，BMI平均(46.3±8.4)kg/m2，其中糖代谢异常12例，肝酶异常10例，脂代谢异常7例。

1.2 术前评估 入院后完善术前检查，多学科会诊，明确适应证，排除禁忌证后行LSG。

1.3 手术方法 患者取头高脚低位，脐上1 cm穿刺10 mm Trocar作为观察孔，左侧锁骨中线肋缘下3～5 cm穿刺5 mm Trocar作为辅助操作孔，右锁骨中线平脐上方穿刺12 mm Trocar作为主操作孔，用以置入直线切割吻合器。超声刀离断胃大弯侧大网膜，完整游离胃底及胃大弯，在36Fr胃管支撑下，距幽门约3～5 cm处用直线切割闭合器完整切除胃底、胃大弯，完整保留贲门及幽门左侧约1.5 cm胃底，形成袖状胃，取出标本，放置引流管，关腹结束手术。见图1～图4。

图1 袖状胃切除术示意图 图2 分离胃大弯侧大网膜

1.4 观察指标及随访 分析对比手术前后体重、体重指数(body mass index，BMI)、甘油三酯(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransfease，ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)的变化情况。

1.5 分析NAFL的改善情况 依据超声诊断结果将NAFL分为正常、轻度、中度、重度脂肪肝。术后1、3、6、12、24个月行腹部彩色多普勒超声观察NAFL改善情况。

2 结 果

26例患者均成功完成LSG，手术过程顺利，无中转开腹，无术后出血、胃瘘等严重并发症发生。术后各时间点体重、BMI均显著下降，见表1。与术前相比，合并肝酶异常的患者术后3个月开始ALT、AST下降，术后6个月开始趋于正常，见表2；合并血脂异常的患者TG、TC于术后3个月开始变化，12个月趋于正常，见表3。NAFL明显缓解，改善情况见表4。

指标术前术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月术后24个月体重(kg)133.1±29.2121.6±25.8119.3±27.5106.3±24.693.0±16.190.97±12.85P值-0.146∗0.092∗0.000∗0.000∗0.000∗BMI(kg/m2)46.3±8.442.3±7.241.5±7.7236.9±6.8732.5±4.5631.85±3.78P值-0.074∗0.040∗0.000∗0.000∗0.000∗

*vs. 术前

指标术前术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月术后24个月ALT(IU/L)80.9±75.375.3±29.947.3±11.939.56±4.8939.5±2.4335.09±4.76P值-0.701∗0.006∗0.000∗0.000∗0.000∗AST(IU/L)57.0±26.956.1±25.944.2±18.537.2±5.1136.39±5.3229.67±4.18P值-0.944∗0.256∗0.043∗0.037∗0.007∗

*vs. 术前

指标术前术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月术后24个月TG(mmol/L)2.77±0.542.94±0.352.44±0.461.78±0.151.25±0.381.17±0.36P值-0.514∗0.273∗0.0017∗0.000∗0.000∗TC(mmol/L)5.57±0.225.45±0.235.32±0.2065.17±0.224.82±0.424.56±0.32P值-0.377∗0.063∗0.0087∗0.0022∗0.000∗

*vs. 术前

超声分级术前术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月术后24个月正常-34112224轻度878832中度779410重度1195300

3 讨 论

非酒精性脂肪性肝病是一种与胰岛素抵抗、遗传易感性密切相关的代谢应激性肝损伤，病程包括非酒精性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化、肝细胞癌[4-5]。非酒精性脂肪性肝病根据组织学变化分为NAFL与非酒精性脂肪性肝炎，(1)NAFL：肝脂肪变大于5%，无肝细胞气球样变；(2)非酒精性脂肪性肝炎：肝脂肪变大于5%，伴有炎症及肝细胞损伤(如气球样变)，有或无纤维化[6]。

NAFL的发生发展机制至今尚未明确，综合最新文献研究包括以下几点：(1)首次打击学说：以胰岛素抵抗为主，肥胖患者尤其后天因素导致肥胖人群，细胞膜上数量基本稳定的胰岛素受体随着脂肪细胞体积增大而密度相对减低，出现受体水平的胰岛素抵抗，从而使瘦素及肿瘤坏死因子α表达增加，进一步导致代谢及免疫功能紊乱。(2)二次打击学说，即各种原因引起的氧化应激或脂质过氧化损伤所致的脂肪性肝炎，包括肠道菌群改变导致的肝脏炎症。(3)胰岛素抵抗与脂肪性肝炎引发肝纤维化[7]。针对脂肪性肝病的治疗药物至今仍在研究中，目前治疗NAFL的药物方案主要集中在使用如吡格列酮、维生素E、胰高血糖素样肽-1类似物等药物治疗方案[8-9]。肥胖是引起NAFL的主要病因之一[10]。减重可有效改善NAFL组织学特征，相关研究显示，体重下降3%～5%可减少肝脂肪变，体重下降>10%可改善肝坏死性炎症[11-13]。因此目前国际上普遍认为减重是治疗NAFL的可靠方式[14]。对轻度肥胖患者首选饮食与体育锻炼控制体重，即可改善、治疗脂肪肝。中重度肥胖患者，减重手术已被指南列为治疗手段[15]。

LSG作为目前最常用的减重手术之一，在明显减重的同时，降糖降脂效果确切，亦可预防其他相关合并症的出现，其安全性、有效性已得到证实[16]。BMI>35 kg/m2的重度肥胖患者单纯依靠运动、节食与药物治疗无法达到长期有效的体重控制。患者行LSG术后体重、体重指数均显著下降，生活质量得到明显改善[17]。对他们而言，袖状胃切除术是一种可选择的方法，减重效果确切，创伤小，还可治疗肥胖相关代谢综合征，术后非酒精性脂肪肝的改善效果满意，超过了传统内科治疗效果，甚至完全治愈，肝功能恢复正常，非酒精性脂肪肝消失。患者术后仍需进行饮食指导，主要包括蛋白质及微量元素的充足摄入，限制总热量的摄入，防止患者出现复胖致使NAFL出现反复[18]。

目前LSG治疗NAFL的机制未明，阅读文献其可能机制为：(1)LSG术后胃内容量减小，餐后饱腹感增强，胃排空加快，内源性脑肠肽分泌量降低，同时胆囊收缩素、酪酪肽分泌量上升，这些改变可减少患者术后摄食量、调节能量负平衡，迅速达到减重降脂效果。(2)LSG减重的同时可缓解胰岛素抵抗，降低血清胰岛素含量，同时促进胰岛功能恢复，进而调节糖脂代谢。(3)LSG可增加胰高血糖素样肽-1的分泌，在缓解2型糖尿病的同时对NAFL有治疗效果。(4)LSG可改善肠道菌群成分及肠道通透性，从而改善NAFL[19-21]。本研究结果也证实了LSG术后短期内患者体重大幅下降，同时伴随糖脂代谢与NAFL的改善。

本研究不足之处：(1)回顾性研究，纳入病例数较少，随访时间较短，证据力度不够；(2)以彩色多普勒超声作为NAFL的评价标准，较单一，缺乏病理学的支持；(3)对于糖代谢异常患者缺乏血清胰岛素水平的检查，尚不明确患者胰岛素抵抗情况。

综上所述，LSG是微创手术，患者创伤小、术后康复快、减重效果确切。LSG可有效治疗肥胖症合并NAFL，近期效果显著，具体治疗机制及长期疗效仍需大样本、长期临床随访及基础实验证实。