无肌病性皮肌炎误诊为肺结核一例

王妍 刘彦姣 杨学英 张映雪 梅早仙 吴琦 张立冬

多发性肌炎/皮肌炎(polymyositis-dermatomyositis，PM/DM)是主要累及横纹肌的非化脓性弥漫性炎症性肌病，分为多发性肌炎(PM)、典型的皮肌炎(DM)、无肌病性皮肌炎(clinically polymyositis-dermatomyositis，CADM)。根据病程可分为急性、亚急性和慢性。血清特异性抗体可作为诊断和判断病情严重程度的指标。本研究收治的患者因发热和胸部CT扫描显示肺部阴影，由天津市滨海新区结核病防治研究所诊断为肺结核而转诊至天津市海河医院。经过进一步检查诊断为无肌病性皮肌炎。现将诊治过程进行分析，以提高对本病的认识。

一、病例资料

患者，女，63岁。既往体健，有结核病接触史。于2019年7月5日因“发热23 d”由天津市滨海新区结核病防治研究所转诊至天津市海河医院。患者23 d前无诱因出现发热，体温37.5～38 ℃，午后和夜间发热为主，伴乏力、纳差、盗汗及面部红疹，偶有干咳，无气短，口服抗生素(具体药物不详)2 d无好转，胸部CT扫描显示“双肺多发斑片状和索条样高密度影”。天津市滨海新区结核病防治研究所诊断为“肺结核”。给予“异烟肼、利福平、乙胺丁醇”行抗结核药物治疗10 d，仍有反复发热，疗效差，转诊至我院住院治疗。转院后复查：体温37.3 ℃，脉搏78次/min，呼吸频率18次/min，血压 125/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；神志清楚，体检合作，颜面部出现数个红色丘疹，无脱屑、脓点。口唇无发绀，呼吸平稳，无桶状胸，无杵状指(趾)；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。实验室检查：(1)丙氨酸氨基转移酶 71 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 68 U/L；癌胚抗原 4.83 μg/L，糖类抗原19-9 29.28 kU/L；血红细胞沉降率 28 mm/1 h。(2)免疫全项：C反应蛋白 27.20 mg/L，IgG 17.90 g/L，余项正常。(3)风湿抗体：抗核抗体阳性，滴度1∶100，胞浆型，抗Ro-52抗体阳性，余项阴性。抗中性粒细胞抗体阴性。(4)血尿常规、肾功能、电解质、三酶一酸(腺苷脱氨酶、血管紧张素转化酶、乳酸脱氢酶、唾液酸)、凝血功能、甲状腺功能、肌酶、降钙素原等检查，以及(1,3)-β-D葡聚糖、半乳糖甘露醇聚糖抗原检测均在正常范围内。(5)血需氧菌及厌氧菌培养阴性。(6)尿培养：大肠埃希菌阳性。(7)结核感染T淋巴细胞斑点试验(T-SPOT.TB)、结核抗体、结核菌素试验阴性。(8)痰、气管镜刷检涂片及灌洗液荧光染色3次检查均阴性，GeneXpert MTB/RIF检测阴性、环介导恒温扩增测定(LAMP)阴性。痰分枝杆菌培养报告阴性。气管镜检查未见异常。灌洗液标本行普通菌涂片及培养、分枝杆菌培养阴性，灌洗液CD4+/CD8+为17.93。考虑不符合结核病，停用抗结核药物。为鉴别肺部感染性病变，并考虑泌尿系统感染，先后给予患者左氧氟沙星7 d、头孢哌酮舒巴坦5 d进行抗感染治疗，患者仍间断发热。2019年7月10日胸部CT复查见双上中肺片状结节影较前无变化，双下肺间质改变(图1～4)。肌炎抗体谱检查：抗干燥综合征抗原A抗体(抗SSA抗体)阳性，抗信号识别颗粒(SRP)抗体阳性，抗黑色素瘤分化相关基因-5(MDA-5)抗体阳性。考虑为CADM。患者自行就诊于北京协和医院及中日友好医院，查肌电图正常。诊断为CADM。给予患者糖皮质激素、 环孢素A治疗2周后体温正常，但出现呼吸困难加重，2019年9月10日及2019年11月20日分别进行胸部CT复查，发现间质性改变较之前有所进展(图5～12)，患者现仍在治疗中，并进行定期随诊。

图1～4 患者于2019年7月10日行胸部CT扫描，图1、2可见双肺上叶尖后段斑片状影、结节影和条索状影。图3、4可见双肺下叶索条影 图5～8 患者于2019年10月29日行胸部CT扫描，图5、6可见双肺上叶尖后段斑片状影、结节和条索状影；图7、8可见双肺下叶阴影较前增加 图9～12 患者于2019年11月20日行胸部CT扫描，图9、10可见双肺上叶尖后段斑片状影、结节和条索状影；图11、12可见双肺下叶阴影较前进一步增加

二、讨论

患者以发热起病，胸部CT扫描示双肺尖后段片状结节影，为结核好发部位，但病变形态不符合片状浸润、空洞、纤维条索、增殖钙化等结核病的典型形态特征，需与其他感染及非感染肺部疾病相鉴别。基层医院检查项目不完善，且对免疫相关疾病的肺受累情况的认识及诊断经验不足，未能进行免疫学各项指标及气管镜灌洗等检查，未能及时排除其他具有肺内阴影的相关疾病，而进行诊断性抗结核药物治疗后未见好转，转至我院后进行了T-SPOT.TB、结核菌素试验和结核抗体检查，均为阴性，痰及气管镜刷片、灌洗液查结核分枝杆菌病原学及分子生物学检查均阴性，考虑与肺结核诊断不符。继发性肺结核可表现为肺间质改变，CT扫描常表现为大小不等的片状磨玻璃样密度影及细网织线状阴影，发生于上肺者多呈大片融合状，往往按支气管树分布或以肺野外围分布为主；而发生于下肺者多表现为弥漫性小片状病灶，有的似雪花片状[1]。患者病程中出现双下肺胸膜下磨玻璃状影不符合以上特征表现。且患者虽无典型肌炎、皮疹表现，但患者颜面部曾出现少许红色丘疹不容忽视，结合胸部CT扫描出现双下肺间质改变，肌炎抗体谱阳性，应警惕导致肺间质病变的相关疾病，如PM/DM；从双上肺尖后段形态及间质性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)考虑更符合机化性肺炎，如需进一步确诊，可行肺组织活检；但因医院及活检并发症等方面因素，患者未行活检病理检查，初步诊断为CADM。国外报道 PM/DM 并发 ILD 的发生率在 5%～65%，国内报道为 48.8%[2]。文献报道PM及DM初诊时并发ILD 分别占39.5%和62.7%[3]。临床中 DM-ILD 相比于 PM-ILD 更多见，且更为严重，预后更差[4]。

PM/DM的发病与自身抗体的产生有关，包括肌炎特异性自身抗体(MSAs)和肌炎相关性自身抗体(MAAs)。前者代表为抗Jo-1抗体，与ILD密切相关；后者包括抗SSA抗体、抗Ro-52/抗Ro-60抗体、抗RNPs抗体、抗SRP抗体等，其中抗SRP抗体是坏死性肌病的标志，CADM-140、MDA-5与CADM并发快速进展ILD相关，与疾病活动度相关[5-6]。组织病理学类型分为非特异性间质性肺炎(NSIP)、机化性肺炎(OP)、弥漫性肺泡损伤(DAD)、普通型间质性肺炎(UIP)及混合型，以NSIP及UIP多见[7]。表现为OP时易误诊为肺结核。

CADM-ILD急性加重者6个月生存率为40.8%，DM-ILD 进展型5年生存率为54%，PM-ILD慢性型5年和10年生存率分别为72.4%和60.3%[8]。主要影像学特征为：急性期以磨玻璃状、颗粒状和结节状阴影为主，过渡期以网状和线状阴影为主，晚期主要是轮状或蜂窝状阴影和肺体积缩小[9]。其他还包括肺门增大、肺门影模糊、肺不张、胸膜增厚和胸腔积液等。本例患者起病时表现为双上肺片状结节影，1个月内出现双下肺胸膜下磨玻璃状影，2个月内逐渐加重出现网状间质改变伴小叶间隔增厚。此外，PM/DM易并发癌症，需进行肿瘤相关指标的筛查。

治疗主要采用糖皮质激素和免疫抑制剂，组织病理学检查的结果可以指导采用何种治疗方法。OP选择糖皮质激素，DAD选择大剂量糖皮质激素联合环孢素A或他克莫司及环磷酰胺(静脉)治疗。此外，还可以选择大剂量丙种球蛋白、肌钙蛋白抑制剂、肿瘤坏死因子α阻断剂和抗CD20单克隆抗体等治疗。肺间质纤维化伴感染是死亡的主要原因，注意进行抗感染治疗以应对继发感染，尤其注意分枝杆菌和真菌感染等，并及时调整抗感染治疗方案。本例患者采用糖皮质激素联合环孢素A治疗后体温降至正常，但呼吸困难加重，随访至今CT复查可观察到ILD病灶进展，预后不佳；后续仍需根据其具体情况调整治疗方案，并进行定期随诊。此外，患者长期应用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，需要警惕并发分枝杆菌和真菌感染等，一旦出现上述并发感染，还需及时调整治疗方案。

临床对于首发肺间质疾病的PM/DM应提高认识，尽早进行相关的免疫学指标检查，争取早期诊断、准确评估、有效治疗，以改善患者预后、延长生存期。