沈阳市205例住院肺结核患者就诊延迟及影响因素分析

姜婧 孙德斌 刘家起 王亮 高晶晶 韩松 张莹

结核病作为一种严重的慢性呼吸道传染病，越来越受到世界各国的关注[1-2]，世界卫生组织[3]2019年发布的全球结核病报告显示，中国是全球结核病高负担国家之一。全国第五次结核病流行病学抽样调查[4]显示，2010年我国结核病患者就诊延迟率高达53.2%，高于2000年的调查结果(41.8%)[5]。而且有调查显示，肺结核被动发现患者的病情要比主动发现者更为严重[6]，更易出现诊断延迟及疾病传播。为进一步了解沈阳市结核病患者就诊延迟情况及其影响因素，本研究采用现况调查的方法，对沈阳市第十人民医院(沈阳市胸科医院)肺结核住院患者进行问卷调查及临床资料分析，为探索肺结核患者就诊延迟的影响因素及改善策略提供依据。

资料和方法

一、研究对象

采用前瞻性资料收集的方法对2017—2018年沈阳市第十人民医院(沈阳市胸科医院)结核病二科收治的确诊为肺结核且≥15岁的205例住院患者进行问卷调查和临床资料收集，其中男137例(66.8%)，女68例(33.2%)；年龄15～86岁，平均(48.1±18.5)岁。排除肺外结核及意识不清无法回答问题的患者。调查研究获得沈阳医学院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。肺结核诊断符合《WS 288—2017肺结核诊断》标准[7]。

二、调查问卷设计及调查方法

1.调查问卷：参考《全国第五次结核病流行病学抽样调查报告》[4]，问卷的原始问题由院内结核病专家组进行整理设计，主要包括3个部分：(1)一般人口学特征，包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、婚姻状况、职业、文化程度，以及是否吸烟、饮酒、就医距离、患者来源、是否为流动人口、有无医疗保险及类型(费别)等；(2)患者临床特征，包括首诊机构、疾病严重程度、治疗类型(初、复治)、是否耐药、是否因症就诊、有无空洞、痰涂片检查结果等；(3)结核病防治8个核心知识知晓情况，主要包括对结核病的传播途径、可疑症状、结核病防治相关免费政策及对防治专业机构是否了解等情况。

2.判别标准：(1)自患者出现肺结核症状之日起至首次到医疗机构就诊之日止的时间间隔天数≥14 d[8]作为就诊延迟的判断标准；(2)疾病严重程度主要由住院医师根据患者临床症状(发热、咯血、咳嗽)、营养状况、胸部CT扫描及实验室检查结果综合判定，分为较轻、一般及严重；(3)就诊距离按照患者居住地点与就诊医院的距离进行划分，患者居住地与医院所在辖区相同即为近距离，与医院所在辖区不同即为远距离。

3．质量控制；进行正式调查之前对问卷进行预调查，及时修改问卷中出现的问题；采用SPSS 22.0软件将所有因子纳入，计算出Cronbacha系数为0.638，具有良好的信度。开始调查后，由统一培训的调查员(研究生)采用一对一面对面询问的方式进行问卷调查，调查完成后及时回收并核查问卷。共计发放问卷205份，全部有效收回。

三、统计学处理

问卷信息采用双人双录入的方法，应用EpiData 2.0建立数据库。采用SPSS 22.0软件进行数据的统计学分析。计数资料采用频数和构成比(%)进行统计学描述，应用χ2检验进行单因素分析，采用logistic 回归分析进行多因素分析。检验水准为α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、影响肺结核患者就诊延迟的单因素分析

205例调查患者中，就诊延迟的患者110例(延迟组)，就诊延迟率为53.7%；就诊未延迟者95例(非延迟组)。两组患者在是否饮酒、就医距离、首诊机构、是否因症就诊、病情严重程度、治疗类型等不同特征的差异均有统计学意义(P值均<0.05)。具体见表1。

二、两组患者结核病核心知识知晓情况比较

两组患者对结核病防治知识知晓情况表明，在结核病的传播途径、严重性、传染性、可疑症状、就诊机构、免费诊疗政策、治疗情况的认知中，就诊延迟组与非延迟组差异均无统计学意义(P值均>0.05)，而在肺结核的预防措施中，延迟组的正确率明显高于非延迟组，差异有统计学意义(P=0.022)。具体见表2。

三、影响肺结核患者就诊延迟的多因素logistic分析

将上述所有变量纳入多因素logistic分析模型，以就诊延迟为因变量，对所有变量进行赋值，其中首诊机构设置为哑变量，所有变量的赋值情况见表3。分析结果表明：就诊距离较远(OR=3.405，P=0.033)，病情一般(OR=12.384，P=0.000)，治疗类型为初治(OR=2.099，P=0.023)，以及饮酒(OR=2.283，P=0.011)是就诊延迟的危险因素。具体见表4。

表1 不同特征在两组患者中的分布情况

续表1

注括号外数值为“患者例数”，括号内数值为“构成比(%)”

表2 结核病核心知识知晓情况在两组患者中的分布

注括号外数值为“患者例数”，括号内数值为“构成比(%)”

表3 多因素logistic回归分析赋值表

表4 肺结核患者就诊延迟影响因素的多因素logistic回归分析

讨 论

就诊延迟是影响人群结核病控制的重要原因之一[9]，不仅影响患者病情的发展和转归，也成为人群中结核病的重要潜在传染源。目前国内报道的结核病患者就诊延迟的调查结果显示，不同地区的就诊延迟率差异较大，如陕西省西安市临潼区就诊延迟率仅为27.4%[10]，而浙江省则为55.6%[11]，而本调查结果的就诊延迟率为53.7%，与我国第五次全国结核病流行病学抽样调查结果报告(53.2%)基本一致[4]，但略高于意大利(40.2%)[12]等发达国家水平。考虑与调查的结核病患者类型、人口的稳定程度、经济及医疗卫生情况、卫生服务政策等多种社会因素有关。有研究认为，流动人口比例越大，其就诊延迟的可能性就越高[13]，而本研究结核病患者流动人口仅为13.1%，提示结核病相关知识在本市居民中的宣传不足。

本研究对不同特征的结核病患者就诊延迟情况进行分析。结果表明初治患者、症状较轻或一般患者较复治、症状较明显或严重的患者更容易出现就诊延迟，可能与这部分患者既往身体较健康，对自身健康状况不够重视，或缺乏对结核病的相关症状及临床表现的了解，不易识别疾病状态，极易将某些呼吸道症状当做感冒、咽炎或其他上呼吸道感染而错失早期就诊时机，同时也增加其作为传染源的传播风险，提示应做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗结核病患者，社区医院等基层医疗服务部门应做好结核病患者的登记随访工作，定期了解患者的身体状况，完善疾病检测手段，降低疾病的漏诊率。同时，研究还发现，就诊距离较近的患者，其就诊延迟率低于较远距离的患者，与景睿等[14]的研究结果类似。可能距离远造成患者交通不便、不熟悉路途及医疗机构，以及就诊时无人陪护而延迟就诊有关，提示应加强基层医疗服务卫生建设和基层医疗服务，尤其是社区医院、社区诊所以及农村卫生室，提高基层医院的诊疗水平，最大限度地发挥基层医疗服务卫生的作用，使患者能够就近就医，就近确诊，从而进一步缩短患者就诊距离。 本研究显示，饮酒行为是延迟就诊的危险因素，考虑与饮酒行为多发生在男性，且本研究就诊延迟组中男性患者比例较大有关，但目前尚无研究表明饮酒因素与人们的求医行为存在明确关系，所以该研究结果尚需进一步观察。考虑到饮酒可作为结核病发病与转归的危险因素[15]，提示养成良好的生活习惯对预防结核病的发生有积极意义。

此外，本研究还发现，首诊机构为县级以上综合医院患者，以及非因症就诊患者就诊延迟率较高。一方面可能是由于人们在就诊过程中，往往待到症状体征十分明显才去医院[16]；另一方面，也提示人群对于结核病可疑症状的认知不够，对我国结核病的免费医疗诊治政策了解不多。提示在结核病防治工作中，应加强结核病防治的宣传教育，提高人群对结核病核心知识的认知水平，了解正确的防护措施，有助于防控结核病传播，提高全民健康意识[17]。此外，本研究结果显示，不同性别、年龄肺结核患者就诊延迟率的差异不大，与唐南和许琳[17]、蒋玲等[18]的研究结果一致，但仍需注意，年龄因素虽然不是就诊延迟的影响因素，但有大量文献表明年龄越大，就诊延迟风险越高[13,19-20]。可能与中老年人行动不便、基础疾病多，呼吸系统疾病常多发更易忽视结核病有关。提示应积极加强中老年人肺结核防治的宣传教育，提高老年人群及家属对结核病防治的认知水平，当老年人出现长时间的呼吸系统症状时应考虑结核病可能[21]。有调查显示，文化程度也是就诊延迟的影响因素[17]，文化程度越低，就诊延迟的情况越严重，但本研究结果未发现文化程度对就诊延迟的影响，可能与本研究调查的样本量较少有关。

《2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告》[4]结果表明，我国人群对结核病防治认知核心信息的知晓率为57.0%。本研究中，尽管两组患者间除“预防措施”外，其他核心知识知晓率的差异均无统计学意义；但调查结果表明，结核病患者对肺结核防治知识的了解总体水平偏低，尤其是对结核病的传播途径及我国对结核病检查和治疗的相关免费政策不了解，导致不能积极就诊，从而延误病情；提示应积极宣传肺结核防治的相关知识及国家政策，让更多人尤其是结核病患者了解肺结核的危害及防治措施等核心信息，从而提高患者依从性及诊治效果[13]。

综上所述，沈阳市部分住院肺结核患者就诊延迟率较高，应加强基层医生的培训，重视轻症、初诊疑似患者的诊治，并普及肺结核防治相关知识的宣传教育[22-23]，加强轻症患者的就诊意识。同时，要加强人们对结核病早期常见临床症状，以及传播途径和对国家结核病相关政策的了解，加强综合性医院对疑似肺结核患者筛查的投入，改进医疗措施，方便患者就医；提高医疗保障，减轻疾病经济负担，进一步降低患者的就诊延迟率。