2018年济南市学校肺结核患者密切接触者筛查结果分析

景睿 王美花 蔡俊丽 张文茜 任雯

2018年全国共报告学生肺结核患者48 289例，占全人群报告发病数的5.86%[1]。学校是人群密集的场所，学习和生活环境相对封闭，肺结核作为一种呼吸道传染病，一旦出现传染源，极易造成疫情播散[2]。济南市目前有各级各类学校953所，在校生人数163.59万[3]。因学生人数众多，全市学生肺结核疫情时有发生，甚至出现聚集性疫情。学生肺结核防控一直是全市结核病防治工作的重点，市县两级结核病防治机构严格落实《学校结核病防控工作规范(2017版)》[4]的各项要求，安排专人负责学校结核病疫情的主动监测工作，按要求对学生肺结核患者的密切接触者开展筛查。笔者将2018年济南市学生肺结核患者密切接触者筛查情况进行分析，为进一步研究全市学生肺结核疫情和处置情况，以及下一步的工作提供数据支持。

资料和方法

一、资料来源

建立全年的学校肺结核发病信息数据库，包括济南市市、县两级主动监测的《传染病报告信息管理系统》的报告患者、学校方告知患者及外地单位反馈的现住址为外地但是所属学校为济南市的学生患者。每日浏览并整理数据库，每月调度一次各区(县)疾病预防控制机构对学生肺结核患者的密切接触者筛查的信息，包括筛查一览表信息和筛查工作总结信息。2018年全市共发现学生或教师肺结核患者197例，除去实习、毕业或近期接受过筛查等原因的10例患者，对187例肺结核患者开展个案流行病学调查，确定密切接触者共11 617名，平均每例患者的密切接触者61名。其中，24例病原学阳性肺结核患者确定密切接触者2138名，实际筛查2104名；163例病原学阴性及无病原学结果的肺结核患者确定密切接触者9479名，实际筛查9384名。

二、研究方法

1. 筛查方法：按照《学校结核病防控工作规范(2017版)》规定，肺结核患者的密切接触者是指与肺结核患者直接接触的人员，主要包括同班师生、同宿舍同学。15岁及以上的密切接触者开展症状筛查、结核菌素皮肤试验(简称“PPD试验”)和胸部X线摄影(简称“胸片”)检查；15岁以下的密切接触者先进行症状筛查和PPD试验，对有肺结核可疑症状者和PPD试验强阳性者开展胸片检查。

2. 筛查试剂：试剂在采购前参考文献[5]并考虑到价格因素，选择每支1 ml的50 IU卡介菌纯蛋白衍生物(BCG-PPD)。

3. PPD试验方法及结果判读：在左上肢前臂掌侧中央皮内接种0.1 ml(5 IU)BCG-PPD，48～72 h后测量硬结平均直径，即(横径+纵径)/2。根据《学校结核病筛查技术手册》[6]的规定，PPD皮肤试验硬结平均直径<5 mm或无反应者为阴性；5～9 mm者为一般阳性；10～14 mm者为中度阳性，≥15 mm或有水疱、坏死、双圈或淋巴管炎者为强阳性。学校肺结核患者的登记分类按照其病原学结果分为病原学阳性、病原学阴性或无病原学结果。

三、统计学处理

采用SPSS 16.0软件对数据进行统计学分析，“率(%)”和“构成比(%)”的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、结核病患者分布情况

197例患者中，学生178例(小学生4例，初中生5例，高中生17例，高校学生152例)，教师19例；以大学生为主(81.28%，152/187)。分布于45所学校。筛查的187例患者中，男113例，女74例；男女比例为1.53∶1。除了寒假期间(2月)和暑假期间(7月和8月)报告发病数较低外，其他月份报告发病数均较多，没有明显的季节性。见图1。

图1 2018年济南市学校肺结核报告发病数分布图

二、密切接触者筛查情况

1.PPD试验情况：11 488名密切接触者PPD试验结果中，阴性8898名(77.45%)，一般阳性1434名(12.48%)，中度阳性651名(5.67%)，强阳性505名(4.40%)。24例病原学阳性患者2104名密切接触者PPD试验结果中，阴性1497名(71.15%)，一般阳性292名(13.88%)，中度阳性159名(7.56%)，强阳性156名(7.41%)；163例病原学阴性及无病原学结果患者的9384名密切接触者PPD试验结果中，阴性7401名(78.87%)，一般阳性1142名(12.17%)，中度阳性492名(5.24%)，强阳性349名(3.72%)。病原学阳性患者的密切接触者PPD试验中强阳性率明显高于非病原学阳性患者的密切接触者，差异有统计学意义(χ2=55.84，P<0.001)(表1)。

2.检出患者情况：通过对15岁及以上密切接触者进行症状筛查、PPD试验和胸片检查；对15岁以下的密切接触者先进行肺结核症状筛查和PPD试验，对有肺结核可疑症状同时PPD试验强阳性者，经家属同意后行胸片检查，共发现活动性肺结核患者31例(表1)。

讨 论

本研究通过对2018年济南市学校肺结核患者密切接触者进行筛查，发现本市的学校肺结核患者以高校学生为主，占学校肺结核报告发病数的81.28%。病原学阳性的肺结核患者密切接触者PPD试验的强阳性率高于病原学阴性或无病原学结果患者的密切接触者。通过在密切接触者人群中开展结核病筛查可以发现无症状的患者，从而可以早期发现传染源，进而采取相应的防控措施。

大学生正处于体格发育、内分泌系统变化较大的青春后期，其年龄段也处于结核病发病的上升阶段[7-8]。学校是人员密集场所，学生们居住和学习环境相对集中，无论是在同一个班级还是在同一间宿舍，每日的接触时间都很长；大学生学习和就业压力较大，同时有部分大学生的生活极不规律或者生活方式不健康，造成自身免疫力下降，如果感染结核分枝杆菌容易导致发病[9]。李晓蓉等[10]的研究结果显示，天津市的大学学生肺结核患者占学生肺结核患者总数的61.29%，与本研究大学生更容易患结核病的结论一致。张鑫[11]对北京市怀柔区学校肺结核患者的密切接触者的调查显示，涂阳患者的密切接触者PPD试验强阳性率为8.72%，高于涂阴和结核性胸膜炎患者的密切接触者PPD强阳性率(4.90%)，也与本研究的结果一致。

表1 2018年济南市学校肺结核患者密切接触者筛查情况

学生是肺结核的易感人群，其中大学生更易患病，加强对病原学阳性患者的早期发现，及时落实治疗管理工作，加大对学校环境卫生的整治，可减少结核病在校园的传播。建议今后在学校结核病的防控工作中采取以下措施抑制结核病的传播。

1.加强对病原学阳性患者的早期发现：活动性肺结核患者是肺结核的主要传染源，其中阳性患者是重要的传染源。本研究结果表明，病原学阳性患者的密切接触者感染风险高于其他类型患者的密切接触者，此研究结果与张鑫[11]和丁守华等[12]的研究结果一致，原因考虑也可能与同患者接触的时间长短、密切程度及机体免疫状况等因素有关，需要进一步研究分析来证实。提示要加强对病原学阳性患者的早期发现，及时落实治疗管理工作。

2.认真落实新生入学体检的结核病筛查工作：通过对各起筛查处置总结的定性分析发现，在处置后的原因分析中，4起聚集性疫情中学校没有很好地落实新生入学体检的结核病筛查工作。分析原因可能与学校领导重视程度不够，以及《学校结核病防治工作规范(2017版)》刚刚出台，2018年各项落实措施没有完全到位有关。

3.加大对学校环境卫生的整治：学生群体具有环境脆弱性，所处的环境致使该群体对结核病的抵御能力较差，更容易发病并造成疫情播散，对区域结核病的控制产生较大影响[13]。建议学校落实学校卫生的相关规范和标准，保障学生学习和生活的使用面积，经常进行通风换气及保持环境卫生，加强保洁工作等。

4.进一步规范单纯PPD试验强阳性患者密切接触者的管理工作：对筛查发现的胸片未见异常并且排除活动性肺结核，但PPD试验为强阳性的密切接触者，可考虑在知情、自愿的基础上对其进行预防性服药干预；拒绝接受预防性服药干预者要落实首次筛查后3个月末、6个月末、12个月末到结核病定点医疗机构各进行一次胸片检查的措施，确保筛查工作落实到位。