基于经筋理论刃针治疗颈源性耳鸣临床疗效的随机对照研究

梁蔚莉，李文纯，盘庆东，曾文璧，何采辉*

耳鸣可能与许多不同的病因有关，如听力丧失、噪声损伤，但其也可能与颈椎疾病有关［1］。颈源性耳鸣是由于颈椎的急慢性损伤或退变，致使颈椎内外力学平衡失调，而后刺激颈交感神经或椎动脉，造成椎-基底动脉供血不足或痉挛狭窄，内耳血液循环障碍所致［2］。本病好发于中老年人，除耳鸣外，常伴有颈痛、头痛、头晕等症状。由于颈源性耳鸣处于耳鼻喉科和康复科交界区域，临床上易被忽视，或常被误诊为神经性耳鸣，延误患者病情。因此，制定行而有效的颈源性耳鸣治疗方法具有重要现实意义。针灸是常用的外治疗法，可通过改善颈部血供或刺激神经，改变异常的神经传导，进而消除或减缓耳鸣的症状［3］，但临床采用刃针治疗颈源性耳鸣的报道较少。本研究基于经筋理论探讨刃针治疗颈源性耳鸣，并与常规针刺相比较，旨在探讨刃针治疗颈源性耳鸣的临床疗效及对患者颈痛症状、耳鸣残疾度、耳鸣严重程度的影响，以期为临床基于经筋理论采用刃针干预治疗颈源性耳鸣提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年7月—2018年7月到广州中医药大学顺德医院就诊的60例颈源性耳鸣患者为研究对象。本研究两组样本量均等，由统计学样本量计算公式估算总体样本量：N=2（Zα+Zβ）2δ2/d2。取双侧α=0.05，1-β=0.8，根据文献［4］，估计两组耳鸣致残量表（Tinnitus Handicap Inventory，THI）评分［5］差值为6分，标准差为9分，经PASS软件得到每组所需样本量为29.3，取整后两组共60例。颈源性耳鸣的西医诊断标准参考《耳鸣的诊断和治疗指南（建议案）》［6］和《实用耳鼻咽喉头颈外科学》［7］制定：（1）患者有耳鸣自觉症状，可反复发作也可持续发作，音调各种各样，常并发听力障碍、眩晕、耳堵闷感等症状；（2）多见于中老年人，其强度可发生波动，晨起时最重；（3）头部运动时，耳鸣的频率与强度可能发生变化，自觉耳鸣音调多出现于低频区域，大部分患者掩蔽治疗有效；（4）患者常有肩颈痛病史，颈椎正侧位片可有异常改变。纳入标准：（1）符合颈源性耳鸣的诊断标准；（2）有颈椎病或慢性劳损史，耳鸣与颈椎病同时存在，或耳鸣继发于颈椎病之后，颈椎局部有压痛，活动受限，X线或MRI检查提示颈椎病变；（3）伴有头痛、眩晕等症状，位置性眩晕试验阳性，经颅多普勒（TCD）提示椎-基底动脉供血不足；（4）年龄20～60岁；（5）签署知情同意书。排除标准：（1）外耳、中耳、内耳病变；（2）蜗后及中枢听觉通路病变；（3）其他耳源性、药物中毒性、器质性病变及糖尿病、贫血、血压异常、甲状腺功能亢进、肾病等全身性疾病所致的耳鸣，全聋伴耳鸣者；（4）妊娠或哺乳期；（5）对刃针恐惧或晕针者；（6）心肝肾或造血系统等严重原发病、精神疾病者。按随机数字表法将其分为对照组与观察组，各30例。两组患者性别、年龄、病程及耳鸣分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 采用普通针刺治疗。（1）取穴：翳风、听会、侠溪、中渚，实证配太冲，虚证配太溪，均取患侧。（2）操作：患者取仰卧位，穴位常规消毒，继用0.25 mm×（25～40）mm华佗牌一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司生产）进行针刺，其中翳风直刺20～30 mm，听会直刺13～25 mm，侠溪、中渚直刺8～13 mm，太冲、太溪直刺13～20 mm。针刺得气后，翳风、听会、侠溪、中渚行平补平泻手法，太冲行提插捻转泻法，太溪行提插捻转补法。留针30 min，每10 min行针1次，1次/d，连续治疗7 d后休息1 d，共治疗14次。

1.2.2 观察组 采用刃针治疗。（1）定点：在患侧颈项部和肩部手太阳、手少阳及足少阳三阳经经筋上通过触诊寻找“结”“聚”点及阳性反应点（压痛点或条索），以此作为刃针的施术部位。（2）操作：施术部位以复合碘（上海利康消毒高科技有限公司生产）消毒后，用0.4 mm×40 mm乐灸牌刃针（马鞍山邦德医疗器械有限公司生产）刺入，深度及方向根据具体情况而定，行纵疏横拨，针下松动时出针，出针后以无菌干棉球按压针孔1 min，以防止出血。刃针治疗过程中注意避开神经及大血管，1次/3 d，共治疗5次。

1.3 疗效评价方法

1.3.1 临床疗效评价 参照《耳鸣严重程度评估与疗效评定参考标准》［8］制定颈源性耳鸣临床疗效判定标准：（1）痊愈：耳鸣消失，且伴随症状消失，随访1个月无复发；（2）显效：耳鸣程度降低2个级别及以上；（3）有效：耳鸣程度降低1个级别；（4）无效：耳鸣程度无改变。

1.3.2 观 察 指 标 （1）Northwick Park颈 痛 量 表（Northwick Park Neck Pain Questionnaire，NPQ）评分：采用NPQ评价患者的颈部疼痛程度及其对生活质量的影响，该量表共9个问题，每个问题按0、1、2、3、4分评定，分值越高，提示患者颈部疼痛越严重，颈痛对生活质量的影响越大［9］。（2）THI评分：采用THI评价耳鸣对患者的影响，本量表共25个问题，每个问题按0、2、4分评定，共100分，分值越高，提示耳鸣对患者的影响越严重［5］。（3）耳鸣严重程度评估量表（Tinnitus Severity Assessment Scale，TSIS）评分：采用TSIS评价患者自身对耳鸣感受，按0～6分评定，分值越高，提示患者耳鸣程度越严重［10］。以上量表评分于治疗前和治疗后分别评定1次。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行统计分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（x ±s）表示，符合正态性及方差齐性，两组间比较采用独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验；等级资料采用Wilconxon秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较 两组患者治疗过程中未出现不良反应。治疗后，观察组的临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（Z=-2.084，P=0.037，见表2）。

2.2 两组患者治疗前后NPQ评分比较 治疗前，两组患者NPQ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者NPQ评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。同组患者治疗前后NPQ评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.3 两组患者治疗前后THI评分和TSIS评分比较 治疗前，两组患者THI评分、TSIS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者THI评分、TSIS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。同组患者治疗前后THI评分、TSIS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表2 两组患者临床疗效的比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of clinical response between the two groups

表3 两组患者治疗前后NPQ评分比较（x±s，分 ）Table 3 Comparison of the NPQ score between the two groups before and after treatment

表4 两组患者治疗前后THI评分和TSIS评分比较（x±s，分）Table 4 Comparison of the scores of THI and TSIS between the two groups before and after treatment

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general personal information between the two groups

3 讨论

颈椎病又称颈椎综合征，是以颈椎退行性改变为基础的疾患。近年来，随着不良生活习惯的增多及高强度工作负荷的影响，人们长期的曲颈姿势造成慢性劳损，进一步加速了颈椎的退变，而颈椎病是造成耳鸣相关的因素之一［11］。颈源性耳鸣是一种主观性耳鸣，其形成主要责之于颈椎的急慢性损伤及颈椎的退行性病变，改变了颈椎正常的解剖位置，导致局部血供及神经传导的异常，从而产生耳鸣、耳聋等症状［12］。因此，颈源性耳鸣的治疗应当重视颈椎的调节。

《灵枢·经筋》载：“手太阳之筋……其支者，入耳中，直者出耳上”“手少阳之筋…… 循耳前”“足少阳之筋……循耳后”，由此可知，耳部与手太阳及手足少阳三条阳经经筋关系密切。若三条阳经经筋郁滞不通，气血运行不畅，必然导致耳鸣的发生。现代医家指出，经筋是以经脉为纲领，以正常神经支配为基础的肌肉、筋膜、韧带等软组织结构和功能的概括，其病变包括肌肉、筋膜、韧带等软组织本身病变［13］。《素问·痿证》云：“宗筋主束骨而利机关”，指出经筋具有约束骨骼肌肉、活动肢体关节、保持正常姿势的作用。基于此观点，笔者认为由于工作压力的增大及智能手机、电脑的普及，现代大部分人头、颈及肩部肌肉、筋膜、韧带等经筋长期处于高度紧张状态，超负荷运转造成慢性劳损，致使局部的肌肉、筋膜代偿性增生、肥大，从而形成“结”“聚”点及阳性反应点（压痛点或条索）。而这些点多分布在颈项部及肩部骨骼、肌腱和韧带的结合处，为肌纤维束或肌腱的应力集中点，常常毗连颈项部及肩部重要的肌肉组织和神经组织。研究指出，颈源性耳鸣患者多存在头颈部肌肉的痉挛或僵硬［14］，通过TCD发现其存在椎-基底动脉血流动力学异常［15］。另外，有学者基于颈部激痛点，采用松解手法治疗颈源性耳鸣，通过缓解肌肉痉挛，纠正力学失衡，解除动脉受压，改善局部血供，取得了良好的疗效［16］。所以，笔者认为，以受累经筋的“结”“聚”点及阳性反应点（压痛点或条索）为作用靶点，通过松解局部痉挛或僵硬的肌肉群，恢复颈椎力学平衡状态，改善椎-基底动脉及内耳血液供应，是治疗颈源性耳鸣的重要环节。

刃针是一种新型针灸疗法，由古代九针中的锋针、铍针变化而来。刃针具有调节信息、解除过大应力、调节力学平衡及解痉镇痛等效果，与普通针刺相比，可有效降低针刺治疗的次数，快速有效地灭活激痛点，达到松弛及切割张力带等多向的治疗作用，进而使椎-基底动脉血流量明显上升［17］。其针柄、针身与毫针相同，针尖带刃，综合了普通毫针与针刀的优点。一方面，刃针保持了毫针疏通经络、调和气血的作用，但刃针刺激量大、作用迅速、治疗次数少，有助于提高患者的依从性；另一方面，刃针具备了针刀松解组织、缓急止痛的功效，但刃针针体细小，基本无痛，且无须麻药辅助，避免了针刀使用麻药易引起过敏等不良反应。据报道，刃针应用于颈源性头痛及颈源性眩晕等疾病的治疗，取得了满意的疗效，其机制多是通过松解紧张的肌肉、韧带，改善生物力学，解除肌肉和神经受压迫状态，促进局部血液供应，从而缓解眩晕、疼痛症状，说明刃针用于颈源性疾病的治疗是可行的［18-19］。笔者前期研究发现，基于经筋理论采用刃针治疗面神经炎恢复期疗效确切，在促进神经功能恢复及改善肌电图方面优于普通针刺，且并发症少，此结果进一步说明基于经筋理论采用刃针干预头面部疾病的有效性［20］。

本研究中颈源性耳鸣患者在接受15 d治疗后，观察组临床疗效优于对照组，提示基于经筋理论的刃针疗法治疗颈源性耳鸣的效果优于普通针刺疗法。同时，两组患者的NPQ评分、THI评分及TSIS评分较本组治疗前均下降，提示两组患者颈痛症状、耳鸣症状及耳鸣对生活质量的影响较治疗前明显改善，且观察组治疗后的效果优于对照组，笔者认为可能是本研究通过在与耳相关的三阳经颈项部及肩部经筋上寻找反应点，采用刃针进行松解拨动刺激，缓解了局部肌肉、筋膜及韧带的痉挛状态，促进了生物力学平衡的恢复，减轻了组织对肌肉及神经的压迫，改善了局部血液供应，进而达到缓解临床症状的目的。此结果说明基于经筋理论下的刃针疗法，在颈源性耳鸣治疗中疗效确切。本研究也存在一定局限性，本研究样本量偏小，其远期疗效需进一步验证，同时刃针疗法治疗颈源性耳鸣的作用机制也需增加客观指标进行深入研究，以期为刃针疗法治疗颈源性疾病的临床运用提供循证医学证据。

作者贡献：梁蔚莉负责研究设计与实施、论文撰写、论文中英文修订；盘庆东负责数据收集；曾文璧负责数据整理；李文纯负责统计学处理；何采辉负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责。

本文无利益冲突。