全胃切除术后早期肠内营养对高龄胃癌患者营养状况和住院恢复进程的影响

薛丽娟,邓维萍,陆维军,上官涛,华姚炜

(江苏省常州市武进人民医院,江苏 常州,213002)

胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，发病率为25.27/100 000,高居中国各类恶性肿瘤的第2位,50岁以上人群是胃癌高发群体。全胃切除术是目前治疗胃癌的常用术式，临床疗效显著，但大多数胃癌患者因病情折磨和心理应激，食欲下降、乏力、精神抑郁、心态消极，易合并贫血、消瘦、营养不良等临床表现，身体营养状况较差，加上手术应激损伤和术后禁食时间较长，患者的营养状况可进一步恶化，而高龄胃癌患者的上述问题更为突出，还易引发感染、吻合口漏等并发症，不利于术后尽快恢复[1-2]。胃癌术后积极给予患者营养支持治疗是临床共识，对于改善患者机体营养状况和加快住院恢复进程尤为重要，早期肠内营养(EN)和肠外营养(PN)是目前主要的营养支持途径。本研究探讨了早期EN对患者营养状况和住院恢复进程的影响，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年6月—2019年8月在本院胃肠外科接受全胃切除术的88例高龄胃癌患者作为研究对象，纳入标准:① 经胃镜和手术病理检查确诊,TNM分期Ⅰ～Ⅲ期，无远处转移;② 具备全胃切除术的适应证;③ 年龄60～80岁，意识清醒，具备基本的沟通交流能力;④ 自愿参与本研究，患者和(或)直系家属签署知情同意书。排除标准:① 合并严重肝功能不全、肾功能不全、其他胃肠道疾病、血液系统疾病;② 对手术不耐受或身体状况较差无法配合研究者。采用随机数表法将88例胃癌患者分为对照组(n=44)和研究组(n=44),收集并整理2组患者的临床资料。对照组男27例，女17例;年龄60～78岁，平均(69.57±5.80)岁;术前体质量指数(BMI)18.49～24.93 kg/m2,平均(21.62±3.01) kg/m2;美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅱ级28例,Ⅲ级16例；病理分型为腺癌31例，低分化癌10例，印戒细胞癌3例;TNM分期包括Ⅰ期6例，Ⅱ期17例，Ⅲ期21例。研究组男25例，女19例;年龄60～79岁，平均(69.72±5.91)岁;术前BMI (18.52～25.06) kg/m2,平均(21.65±2.98) kg/m2;ASA分级为Ⅱ级26例,Ⅲ级18例；病理分型为腺癌33例，低分化癌8例，印戒细胞癌3例;TNM分期包括Ⅰ期5例,Ⅱ期16例,Ⅲ期23例。2组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、肿瘤病理类型和TNM分期比较，差异均无统计学意义(P>0.05),组间均衡性和可比性均较好。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

所有胃癌患者由本院具有3年及以上全胃切除手术经验的医师完成手术，采用食管空肠Roux-en-Y吻合术行消化道重建，患者术后体征监护、镇痛方法和预防感染等处理均相同。① 对照组:术后第1 天，经外周静脉输注方式给予完全PN支持，营养科人员按照糖脂2∶1比例配制PN混合营养液(3 L/袋)，热量125 kJ/(kg·d),氮含量0.15 g/(kg·d),PN混合营养液输注量为50 mL/(kg·d)。② 研究组:术后8～12 h将100 mL经加温处理的5%葡萄糖溶液经鼻饲空肠营养管滴入，术后24 h观察患者无异常不适后，匀速输入经加温处理的肠内营养液(商品名瑞素，华瑞制药有限公司生产,500 mL/瓶，国药准字H20020588),使用前摇匀，初始输注量500 mL,滴速为50 mL/h,2～3 d内输注量逐渐增加至1 500 mL/d,滴速增至100～125 mL/h。2组均维持7 d后转为经口流质、半流质清淡饮食，营养支持期间根据患者耐受情况酌情调整营养液的输注量和滴速，积极处理相关胃肠道副反应，住院期病情监护、并发症防治、健康教育和心理辅导等医护措施均相同。

1.3 观察指标

分别于术前和术后7 d检测2组患者的血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)和血红蛋白(Hb)水平，由同组检验科人员检测并记录;记录2患者术后首次排气时间、首次排便时间、进半流质时间、住院时间和并发症发生情况(包括吻合口瘘、感染和胃肠不适等)。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 血清ALB、PA、Hb检测水平比较

术前,2组血清ALB、PA、Hb水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05);术后7 d,对照组血清ALB、Hb水平显著低于术前，差异有统计学意义(P<0.05),研究组血清ALB、Hb水平与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05);研究组术后7 d血清ALB、Hb水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 住院恢复进程相关指标与并发症情况比较

2组住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05);研究组术后首次排气时间、首次排便时间、进半流质饮食时间均早于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);对照组出现4例胃肠道不适反应、2例静脉炎、1例吻合口漏、1例感染，研究组仅有1例患者出现轻度恶心、呕吐症状。研究组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组术前和术后7 d血清ALB、PA、Hb水平比较

ALB:白蛋白;PA:前白蛋白;Hb:血红蛋白。与术前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05。

表2 2组术后住院恢复进程相关指标与并发症情况比较

与对照组比较,*P<0.05。

3 讨 论

中国是世界范围内胃癌高发国，胃癌患者约占全球胃癌患者总数的67%,且受人口基数庞大、老龄化进程加快和胃癌筛查防治工作欠缺等因素影响，中国的胃癌发病率呈逐渐上升趋势[3]。高龄胃癌患者身体虚弱，免疫力低下，消化系统生理功能明显衰退，全胃切除术后患者消化道失去正常的解剖结构，加上长时间禁食，营养状况不容乐观，增大了并发症发生风险，住院恢复往往较慢，加重了患者的生理痛苦和经济负担[4]。营养支持是胃癌术后康复的重要环节，其中PN是经胃肠外途径(以外周静脉为主)供给机体所需营养物质，EN是经胃肠道途径(以导管输入为主)提供机体必要的营养物质，在临床中均较常用。传统观点认为，患者全胃切除术后存在一定程度的胃肠功能障碍，肠道对营养物质的吸收能力减弱，同时患者可能无法耐受EN并影响预后，尤其是高龄胃癌患者，因此建议给予完全PN[5-6]。新观点认为，胃肠术后长时间PN可能引起肠黏膜萎缩和屏障功能下降，不利于尽快恢复胃肠功能和机体代谢状态，而早期EN能避免肠屏障功能减弱，调节肠道菌群状态，改善肠道免疫功能，对恢复胃肠功能和促进患者康复有益[7-8]。

随着早期EN在腹部胃肠手术中的应用不断规范和完善，其应用价值逐渐受到临床认可[9-10]。任惠敏等报道[11]指出，尽管胃肠术后患者会出现胃肠功能障碍，但往往程度较轻，对肠道蠕动和吸收能力的抑制作用有限，患者早期EN耐受性较好。王燕等[12]研究认为，胃切除术后早期EN是快速康复理念的体现，根据患者个体差异酌情调整输入剂量和速度，加强住院观察，早期EN是安全可靠的，患者较少发生恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。胡抢等报道[13]指出，患者肠蠕动和消化功能在胃肠术后数小时内逐渐恢复，早期(术后8～12 h)EN能促进肠蠕动恢复和降低肠黏膜通透性，促进肠道对营养物质的吸收，改善营养状况。本研究中，研究组44例患者接受早期EN均无不耐受现象发生，说明高龄胃癌患者接受术后早期EN是安全可行的。本研究中，对照组术后7 d血清ALB、Hb水平较术前显著下降，而研究组术后7 d血清ALB、PA、Hb水平虽较术前有一定下降，但差异并无统计学意义，且研究组术后7 d的ALB、Hb水平显著高于对照组，说明早期EN能显著改善高龄胃癌患者术后营养状况，有利于增强免疫力和提高抗感染能力，与相关研究[14]结论相符。本研究还显示，研究组首次排气时间、排便时间和进半流质食物时间均显著早于对照组，并发症发生率也显著低于对照组，与相关研究[15]结论一致，说明早期EN对加快全胃切除术患者住院恢复进程和减少并发症发生具有优势，这与早期EN可改善患者营养状况、促进下床活动和改善免疫力等有关。

综上所述，高龄胃癌患者全胃切除术后接受早期EN效果显著，可有效改善机体营养状况，加快住院康复进程，减少并发症发生，安全性和耐受性好。此外，早期EN不仅在技术操作和护理方面并不复杂，而且能减少护理工作量，减轻患者并发症痛苦，有利于提高护理工作效率和服务质量。