地佐辛联合咪达唑仑或芬太尼防治剖宫产术中胃牵拉痛和寒战的效果观察

孙燕婷,薛荣亮

(1.西安交通大学,陕西 西安,710049;2.西安交通大学第二附属医院 麻醉科,陕西 西安,710004)

寒战是腰硬联合麻醉后常见的并发症，寒战会导致患者术后不适，引发其他并发症[1-3]。剖宫产患者术中、术后会出现不同程度的寒战，这可能与多种因素有关。研究[4]报道剖宫产术中及术后寒战的发生率高达80%,给患者带来极大不适，使患者循环呼吸不稳定。为防治术中及术后寒战牵拉腹膜和子宫时的胃牵拉痛[5],使产妇更舒适，本研究于胎儿取出时，静脉注射地佐辛复合咪达唑仑或地佐辛复合芬太尼或单独应用地佐辛，比较其效果[6]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年10月—2018年12月收治的腰硬联合麻醉下行剖宫产手术的产妇120 例，年龄22～40岁，体质量50～80 kg,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级;患者均无心、肺等妊娠期合并症，肝肾功能正常，无药物过敏史。将120例产妇随机分为地佐辛组(A组)、地佐辛复合咪达唑仑组(B组)、地佐辛复合芬太尼组(C组)，每组 40 例。3组患者的手术时间均为0.5～1.5 h,手术室室温均为22～26 ℃,出血量均为100～400 mL。3组患者的性别、年龄、体质量、手术方式、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

产妇入室后监测无创动脉血压(NIBP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、血氧饱和度(SpO2),并建立静脉通道，麻醉前30 min内快速输注复方氯化钠注射液5 mL/kg。取左侧卧位，于L2～3间隙穿刺行腰硬联合麻醉，脑脊液自然流出后采用抽液加药注射法[7],由腰麻针向蛛网膜下腔注入0.75%布比卡因注射液10 mg(往头端注药,20 s内完成)，并向上置硬膜外导管3.0～3.5 cm。转平卧后调整麻醉平面至T6。常规面罩吸氧，血压低于基础值25%～30%时，根据具体情况给予患者静脉注射麻黄碱,HR低于55次/min时，根据情况静脉注射阿托品，以确保患者的血压、心率维持在正常水平，从而保证患者的血流动力学平稳。A组给予地佐辛0.10 mg/kg;B组给予地佐辛0.10 mg/kg,咪达唑仑0.03 mg/kg;C组给予地佐辛0.10 mg/kg,芬太尼0.1 mg[8]。分别于胎儿取出后经墨菲氏滴管滴注[9]。

1.3 观察指标

分别于给药前(T0)、注药后5 min(T1)、注药后30 min(T2)、注药后60 min(T3)观察以下指标:① 术中NIBP、HR、RR、SpO2的变化。② 用药后产妇恶心、呕吐、呼吸抑制的发生情况。③ 寒战发生情况。寒战程度采用 Wrench评分:0分为患者不发生寒战;1分为患者发生竖毛和/或外周血管收缩和/或外周青紫，但无肌颤;2分为患者仅发生1组肌群肌颤;3分为患者发生超过1组肌群肌颤;4分为患者发生全身的肌颤。④ 产妇Ramsay镇静评分。评分标准:1分，焦虑、躁动、烦躁;2分，合作、有定向力、安静;3分，只对指令作出反应;4分，入睡，但对刺激反应敏感;5分，入睡，但对刺激反应缓慢;6分，不能唤醒。2～4分为镇静满意,5～6 分为镇静过度。⑤ 产妇胃牵拉痛。采用视觉模拟评分法(VAS)评估,0分为无痛,10分为无法忍受的极度疼痛。

2 结 果

3组产妇术中 NIBP、HR、RR、SpO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。A组发生恶心呕吐1例，不良反应发生率为2.5%;B组发生嗜睡1例，不良反应发生率为2.5%;C组发生恶心呕吐5例，不良反应发生率为12.5%。3组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B组、C组产妇T1、T2、T3的Wrench寒战评分低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。3组产妇T1、T2、T3的Ramsay镇静评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。B组、C组T1、T2、T3的胃牵拉痛VAS评分均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表1 3组产妇术中生命体征变化比较

NIBP:无创动脉血压;HR:心率;RR:呼吸频率;SpO2:血氧饱和度。

表2 3组产妇给药前后寒战Wrench评分比较 分

与A组比较,*P<0.05。

表3 3组产妇给药前后Ramsay评分比较 分

与A组比较,*P<0.05;与B组比较,#P<0.05。

表4 3组产妇给药前后胃牵拉痛VAS评分比较 分

与A组比较,*P<0.05。

3 讨 论

剖宫产患者发生术中寒战反应的原因有很多，椎管内阻滞后寒战的发生率高达60%[10-11]。由于椎管内麻醉可导致部分交感神经被阻滞，阻滞区的血管不能发生代偿性收缩，机体对寒冷的反应减弱;同时，术前消毒、术中羊水流出及术中输注大量低温液体等都可以造成体温下降，而体温的下降迅速通过传导的方式由中央室向外周室分布，中央室的体温随之下降。运动神经阻滞可降低肌肉张力而减少产热，阻滞区域皮肤温度的上升造成调节系统紊乱，导致其对实际低于正常的中心体温不发生反应。阻滞后外周的冷感觉传入信号被阻断，中枢神经系统认为外周处于温暖状态，导致机体产热减少，中央室温度进一步下降，引起寒战反应[12]。寒战可降低脑组织氧供，减缓伤口愈合的速度，甚至导致心搏骤停，增高伤口感染的风险[13]。腰硬联合麻醉下，剖宫产术中阻滞交感迷走神经平面在第8胸椎水平，牵拉腹膜、子宫时，因迷走神经反射，胃牵拉痛明显,HR减慢，血压下降，潮气量减小，呼吸频率减慢[14]。因此，术中适当使用药物可使产妇的循环呼吸更为稳定。

地佐辛是人工合成的新型阿片类镇痛药[15-16]。地佐辛通过激动κ受体发挥镇静、镇痛作用，通过拮抗作用升高寒战阈值而发挥抗寒战作用，并减轻呼吸抑制。地佐辛通过舒张胃肠道平滑肌减少μ受体兴奋所引起的术后恶心、呕吐的发生[17]。地佐辛静脉注射后平均分布半衰期为(1.8±0.5) min,平均消除半衰期为(3.9±0.7) h,总体清除率为(1.6±0.3) L/(h·kg),表观分布容积较大，稳态分布容积为(5.6±1.0) L/kg,其药物动力学呈非剂量依赖[18]。

芬太尼是一种人工合成的阿片受体激动剂，镇痛作用明显，而抑制呼吸的作用比较弱，易导致患者发生明显的恶心、呕吐现象[19]。芬太尼治疗寒战的作用机制可能与其抑制脊髓5-羟色胺和去甲肾上腺素的重摄取有关。咪达唑仑有独特的顺行性遗忘作用，其本身无镇痛作用，但可增强其他麻醉药的镇痛效果，在辅助硬膜外麻醉镇静时与地佐辛联合应用时，可进一步加强和完善麻醉效果。

综上所述，地佐辛复合咪达唑仑或芬太尼可减轻剖宫产术中胃牵拉痛和寒战反应程度，且产妇呼吸循环稳定，镇静适度，维持时间长且镇痛效果满意，不良反应较少。