慢性肾病营养不良患者的精细化营养管理

黄 莹

(上海中医药大学附属曙光医院 肾炎科,上海,200021)

慢性肾病是中国常见的慢性非传染性疾病之一，临床表现为血尿、水肿、蛋白尿，严重危害患者的生活质量和生命安全。慢性肾病患者受胃肠功能障碍、代谢性酸中毒、厌食、持续微炎性状态的影响[1],可出现营养不良，对患者的造血系统、内分泌系统和代谢等造成不同程度的危害[2]。精细化管理以科学发展为基础和以精细操作为特征，有利于提高护理的精准性。本研究选取88例慢性肾病患者为研究对象，探讨精细化营养管理的实施效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6—12月慢性肾病患者43例为对照组,2019年1—6月相关患者45例为观察组。纳入标准:符合《肾内科学》中的相关诊断标准;合并不同程度的营养不良，改良主观综合性营养(SGA)评分>7分;年龄≥18岁，且≤75周岁;可经鼻/口喂养管进食;均自愿参与研究;病情稳定;文化程度小学以上;意识清楚，无沟沟通障碍、认知障碍;血小板计数、凝血功能正常。排除标准:严重胃肠道反应者;肠内、肠外营养支持者;全身感染;进食障碍者;恶性肿瘤、甲状腺功能亢进等消耗性疾病;伴精神疾病史、心理疾病史、听力障碍者。对照组男25例，女18例，年龄37～75岁，平均(55.14±17.85)岁;体质量48～80 kg,平均(60.75±18.84) kg;病程1～3年，平均(2.23±1.21)年;疾病类型:糖尿病肾病22例，高血压肾病8例，原发性肾小球肾炎13例。观察组男26例，女19例，年龄37～75岁，平均(54.89±18.43)岁;体质量50～82 kg,平均(61.23±19.32) kg;病程1～3年，平均(2.18±1.25)年;疾病类型:糖尿病肾病24例，高血压肾病10例，原发性肾小球肾炎11例。2组性别、年龄、病程、疾病类型方面的差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

2组均由主治医师根据病情出具治疗方案，具体可比。对照组采用常规营养管理，观察组采用精细化营养管理。

1.2.1 常规饮食管理:责任护士发放健康教育资料，于住院期间结合宣传资料进行口头宣教及行为督导，告知患者营养不良发生的原因，讲解慢性肾病的合理营养的重要性、饮食的原则、饮食注意事项，回答患者或家属提出的疑难问题。院外时期以电话营养指导为主。

1.2.2 精细化营养管理:⑴ 营养状态评估:责任护士采用肾病患者SGA评估患者的营养状态，根据评分情况将患者分为营养轻中度不良、重度不良。其中轻度营养患者以膳食管理为主，注重高热量和优质蛋白质饮食摄入;中重度患者在以上基础上给予肠内营养支持，根据患者的临床症状、营养指标的情况调整营养方案。⑵ 饮食回顾:责任护士对患者的3d饮食情况进行调查[3],了解患者的营养状况，纠正不良饮食习惯。⑶ 膳食管理:首先提供常见食物成分表和食物所含热量，发放一套专用的饮食辅助用具，如标有刻度的碗、勺、碟以及小型食物称等，方便患者规范化饮食。① 蛋白质、热量管理:结合患者的理想体质量、身高、KDIGO指南、饮食习惯等与患者制定饮食方案，计算患者每天需要摄取的蛋白质量(透析患者:每天1.0～1.2 g/kg;非透析患者:每天0.4～0.6 g/kg)和热能[BMI×123.9 kJ/(kg·d)[4]],需要使用的肉类、蛋类、奶类等份数。肠内营养者口服乳清蛋白和能量制剂(2～3次/d),不能经口进食的采用鼻喂养管滴入或注入，视患者的能量和蛋白质摄入情况决定是否进行肠外营养支持。② 控制钠盐摄入和出入量:注调节水的摄入量，当患者的尿量<500 mL/d时，其饮水量为前1 d尿量+500mL[5],总体而言，入液量不得超过前1d的出量。一般患者食用盐4～6 g/d,合并有心衰、水肿、高血压的患者，控制在2～4 g/d。透析患者根据超滤量个性化控制入液量[6]。③ 合理摄入脂肪:结合饮食偏好选取油脂类食物的份数，烹调油20～25 g/d;限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入，推荐单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸[7],如深海鱼油和橄榄油。监测患者的血脂情况，血脂高者调血脂。④ 控制高磷食物的摄入:提供常见的食物含磷量查询卡，评估患者饮食中磷的摄入量，给予适当调整，血磷水平高者采用磷结合剂。⑷ 多样化的健康教育:① 门诊时采用面谈法进行健康教育，内容同对照组。② 举办慢性肾病患者的营养知识讲座:由相关专家采用多媒体演示的形式为患者宣教营养干预知识。③ 视频干预:制作慢性肾病患者营养干预视频，内容包括饮食要求、食物交换法、饮食与常见并发症的关系、钙磷比例、烹调方法等。④ 线上交流:建立慢性肾病交流群，定期分享营养知识和问题解答，强化对患者的营养跟踪管理。

1.3 观察指标

1.3.1 饮食知识、态度、行为:采用自制的《慢性肾病患者饮食知信行调查问卷》于干预前、后对患者进行调查，该问卷共包括3个方面的内容:饮食知识、饮食态度、饮食行为，各包含22个条目(答对1分，打错不给分)、3个条目(按照程度不同1～4级评分)、3个条目(按照程度不同1～4级评分)，总分22分、12分、12分。得分越高表示该方面越好。该问卷的Cronbach′s α系数为0.712,重测信度为0.714。

1.3.2 营养状态:采用SGA评分法于干预前、后评定患者的营养状态,SGA共包括7大营养相关评估项目，包括活动能力与饮食改变、胃肠道症状与体质量下降、疾病影响、肌肉与皮下脂肪消耗度等，各项目按照程度不同计分1～5分，代表从正常到严重，评分范围5～35分，以7分为营养状态是否正常的分界线，评分越高表明营养状态越差。

1.3.3 血液指标:于干预前、干预后抽取患者的空腹外周静脉血，用于血液营养指标的检测。包括血清白蛋白(ALB)、总蛋白(TP)。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 干预前后的饮食知信行情况比较

干预前2组饮食知信行方面的差异均无统计学意义(P>0.05),观察组干预3个月后在饮食知识、态度、行为方面的评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组患者的饮食知信行评分比较 分

与对照组比较,*P<0.05。

2.2 干预前后营养状态指标的比较

干预前2组的ALB、TP及SGA评分的差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组干预3个月后在ALB、TP均高于对照组，SGA评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者干预前后营养指标比较

ALB:血清白蛋白;TP:总蛋白;SGA:改良主观综合性营养评分。与对照组比较,*P<0.05。

3 讨 论

近年来，中国高血压、糖尿病、肥胖等疾病的发病率逐渐上升以及老龄化步伐加快，由此引起的慢性肾功能疾病的患者与日俱增。调查[8]显示，中国成年慢性肾脏病的患病率已达到10.8%。慢性肾病患者多处于营养不足状态，营养不良问题十分普遍。据相关报道[9],终末期慢性肾病的营养不良的发生率达75%。慢性肾病患者的营养不良，一方面与患者存在异常的蛋白质能量代谢、骨骼肌和脂肪消耗增多有关，另一方面与患者营养素摄入不足和蛋白质丢失过多有关[10]。研究[11]认为，慢性肾病患者需要以正确的饮食方法去维持较好的营养状态，避免并发症的出现。科学合理的饮食营养干预可减少含氮废物的堆积，预防蛋白质储备丧失效应，延缓疾病的进展。但慢性肾病患者的营养管理是一项复杂、长期的工作，常规的饮食干预内容晦涩难懂，干预密度也不够，导致干预效果不佳。同时由于患者个体之间存在较大的差异性，营养干预方案制定时应该综合患者的饮食习惯、治疗方式、营养状态以及疾病严重程度。

精细化管理是将细节管理应用到服务内容管理上的一种管理模式。马卓君等[12]研究，精细化管理在满足患者护理需求的同时，还能提高护理质量。为了提高慢性肾病营养不良患者的营养干预效果，本研究将精细化管理应用于患者的营养管理中，结果显示，与常规护理干预相比，精细化管理干预后患者的饮食知识、态度、行为得分显著提升。这提示精细化管理能够增强患者的饮食知信行。良好的饮食知信行是科学化、规范化饮食的基础。吴清秀[13]调查显示，以强制性或知识告知为主的被动性饮食干预，患者往往难以长期坚持，普遍存在言行不一的现象。精细化管理采用多样化的健康教育方式，如饮食健康讲座、视频干预、线上交流等密集性的干预，增加了患者的学习频率。其中健康讲座由专家讲解，增加了患者对饮食营养知识的重视程度和信任程度。视频是最直观和最简洁的教学手段之一，视频干预可通过动态图像，直观系统地将患者所需要饮食知识的信息进行输出，通过视觉和听觉的刺激，加深患者的印象，使患者更容易建立起有利于疾病管理知信行模式。线上交流不仅有利于及时解决饮食问题，还能监督患者的每日饮食情况，促进形成规范的饮食行为。同时患者通过微信群内的交流，也能相互鼓励、相互学习，减少疾病带来的心理压力。

本研究结果还显示，与常规护理干预相比，精细化管理干预后患者的ALB、TP及SGA评分改善效果更好。这一方面与该管理模式增强了患者的饮食知信行，激发其主观能动性，使其能够更好地维持和改善营养状况有关。另一方面与该管理模式中个体饮食计划的开展有关，该干预方式根据患者自身疾病状态、生化指标、人体测量学指标和营养不良状态等由护患共同探讨与制定饮食型态与营养摄入行为转变方案，不仅能够发挥督促作用，还能形成良好的医护患配合，提高营养干预效果。郑毅娜、卞凌云等[14-15]研究表明，个体化饮食干预有助于改善慢性肾脏病患者的营养状态。