血管内介入治疗联合重组组织型纤溶酶原激活剂对急性脑梗死患者的动脉溶栓效果

王一超, 张 严

(1. 陕西省汉中市人民医院 神经内科, 陕西 汉中, 723000; 2. 陕西省宝鸡市金台区宝鸡市中医医院 脑病二科, 陕西 宝鸡, 721001)

溶栓是治疗急性脑梗死最为有效的方法，能够恢复脑血流，开通闭塞血管。动脉溶栓是直接将微导管插入血栓，与静脉溶栓相比，能够保证局部药物的高浓度，减少药物剂量，放宽溶栓时间窗，提高溶栓效果[1-4]。血管介入术是利用经皮血管内取栓、血管成形术及支架置入术恢复闭塞血管，预防溶栓后血管再闭塞[5]。本研究对急性脑梗死患者采用血管内介入治疗联合重组组织型纤溶酶原激活剂(r-TPA)动脉溶栓治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究经过本院医学伦理委员会审批标准。选取本院2018年1月—2019年6月收治的120例急性脑梗死患者，按数字奇偶法分为2组。对照组60例，男36例，女24例; 年龄40～68岁，平均(51.27±6.43)岁; 合并基础病症: 高血压28例，糖尿病13例，高血脂19例; 发病时间30 min～6 h, 平均(3.48±0.61) h。观察组60例，男32例，女28例; 年龄40～66岁，平均(52.61±6.38)岁; 合并基础病症: 高血压25例，糖尿病12例，高血脂23例; 发病时间30 min～6 h, 平均(3.52±0.65) h; 2组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 可进行比较。

纳入标准: 所有病例经体格检查及头颅CT、MRI检查，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]中急性脑梗死标准; 发病时间为6 h内，首次发病; 无脑出血、其他颅内疾病; 无意识障碍，可配合查体; 患者及家属知情研究，自愿签署同意书。排除标准: 既往有蛛网膜下腔出血、脑部肿瘤、动静脉畸形、颅内动脉瘤病史者; 近期出现心肌梗死、胃出血、泌尿系统出血; 伴有血液系统疾病、出血倾向疾病; 严重心、肝、肾等脏器障碍性疾病; 正在使用抗凝药物或对研究药物过敏者。

1.2 方法

2组入院后及时给予吸氧、降颅内压、营养神经等对症处理，控制血糖、血脂、血压。溶栓前服用阿司匹林肠溶片(Bayer S. p. A. , 国药准字J20080078), 顿服, 300 mg/次; 氯吡格雷(Sanofi Clir SNC, 国药准字J20130083), 300 mg/次。对照组采用r-PTA动脉溶栓治疗，局部股动脉穿刺。全脑血管造影确定动脉闭塞部位，将微导管置入血管闭塞部位，远端血管分支闭塞处行非接触性溶栓, r-TPA(注射用阿替普酶，德国勃林格殷格翰制药公司，注册证号 S20110051)首次在5 min内注入5 mg, 隔5 min复查血管造影，若血管完全再通需立即停止注射，若未通再分次追加5 mg, 最高剂量≤30 mg。观察组采用r-TPA动脉溶栓联合血管内介入治疗。溶栓结束后，若发现残余血栓、梗阻部位者，采用Solitaire FR支架取栓，经微导管置入4 mm×15 mm的Solitaire-AB型支架。同时，取出支架、微导管，必要时反复取栓。症状性血管狭窄≥50%或无症状狭窄≥70%时行小球囊扩张，再行稍大球囊成形术，沿导丝置入支架并释放。术后拔除动脉鞘，消毒敷料，弹力绷带加压包扎。

1.3 观察指标

① 比较2组血管再通率、血管再闭塞率。术前、术中复查脑血管造影，血管再通分为部分再通、完全再通。② 比较2组术前、术后2周神经功能缺损程度。采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[7]评估，该量表评分范围为0～42分，其中0分为无缺损; 1～15分为缺损轻微; 16～30分为中度缺损; 31～45分为重度缺损。③ 比较2组术前、术后4周日常生活能力。采用Barthel指数[8]评价，该量表评分0～100分，评分越高说明日常生活能力越好; ④ 比较2组出血事件发生情况。

2 结 果

2.1 2组血管再通率、血管再闭塞率比较

观察组血管完全再通率为100.00%, 高于对照组的60.00%; 血管再闭塞率为1.67%, 低于对照组的20.00%, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组血管再通率、血管再闭塞率比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 2组术前、术后2周神经功能缺损程度比较

术前，观察组NIHSS评分为(13.18±3.05)分，对照组为(12.91±2.98)分; 术后2周，观察组NIHSS评分为(3.24±0.61)分，对照组为(6.74±0.82)分。2组术前NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05); 术后2周, 2组NIHSS评分较术前降低，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组术前、术后4周日常生活能力比较

术前，观察组日常生活能力评分为(54.28±11.69)分，对照组为(55.87±12.05)分; 术后2周，观察组为(89.35±8.35)分，对照组为(75.26±8.14)分。2组术前日常生活能力比较差异无统计学意义(P>0.05); 术后4周, 2组日常生活能力评分较术前提高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 2组出血事件发生率比较

观察组黑便1例，牙龈出血1例，鼻出血1例; 对照组脑出血1例，黑便2例，牙龈出血1例，鼻出血2例。观察组出血事件发生率为5.00%, 对照组出血事件发生率为10.00%, 差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

临床治疗急性脑梗死时，需及时开通闭塞血管，挽救缺血半暗带，溶栓方法为脑梗死的早期治疗方法，分为静脉溶栓、动脉溶栓。与静脉溶栓相比，动脉溶栓是将微导管直接置入血栓部位，注入溶栓药物，以此提高血栓局部药物浓度，延长溶栓时间窗，对全身纤溶系统的影响较小，降低出血事件的发生率[9-10]。随着脑血管造影技术的发展，快速三维旋转实时成像和实时减影功能可动态、全面观察血管及病变的形态及血流动力学，以此提高动脉溶栓效果[11]。对急性脑梗死患者行r-PTA动脉溶栓，术中实时造影发现血管再通状况，无需盲目、过度灌注药物; 而且利用微导管、微导丝可机械性绞碎血栓，使小血栓更容易被溶解，提高血栓溶解率[12]。但单独r-PTA动脉溶栓的应用，对重度血管狭窄、远端血栓者，仍存在血栓再闭塞情况，尤其是颈内动脉闭塞血管，由于血栓体积大且机化，较大血管被阻塞，累及区域大，因此无法准确建立侧支循环，影响血栓溶解效果[13-14]。

血管内介入治疗包括扩张球囊、支架装置、血栓抽吸装置等，利用机械性技术可防止动脉粥样硬化斑块脱落堵塞血管，减少血管再阻塞率[15]。因此，对r-PTA动脉溶栓后狭窄者联合血管内介入治疗，可恢复狭窄血管管径，利用保护伞预防血栓碎片再次阻塞动脉，以此提高临床治疗效果[16]。本研究中，观察组血管完全再通率高于对照组，血管再闭塞率低于对照组，术后2周NIHSS评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。本研究结果与王以翠等[17]研究一致，说明r-PTA动脉溶栓联合血管内介入治疗急性脑梗死能够获得较高的血管再通率，减轻患者神经功能缺损程度。观察组术后4周日常生活能力评分显著低于对照组(P<0.05)。2组出血事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。r-PTA动脉溶栓联合血管内介入治疗能够改善患者日常生活能力，且出血事件发生率较低，预后恢复良好。