《2019年欧洲胃肠内镜学会指南： 经内镜逆行胰胆管造影相关不良事件》摘译

唐 健， 李家速 译， 刘 枫， 李兆申 审校

1 海军军医大学附属长海医院 消化内科， 上海 200433； 2 同济大学附属第十人民医院 内镜中心， 上海 200072

该指南为欧洲胃肠内镜学会(ESGE)的官方声明，涉及经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)相关不良事件的定义、流行病学、危险因素、预防措施和管理等内容。主要推荐建议如下。该指南基于“推荐等级的评估、制定与评价(GRADE)系统”评估证据质量和推荐强度，证据质量分为高质量、中等质量、低质量和很低质量4个等级，推荐强度分为强推荐和弱推荐2个等级。

1 定义和流行病学

推荐意见：ESGE建议定义(1)ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)为新出现的或加重的腹痛伴ERCP 24 h后血清淀粉酶或脂肪酶>3倍正常值，需要收住院治疗或延长住院计划；(2)胆囊炎根据修订的“2018版东京指南”；(3)其他ERCP相关不良事件根据2010年美国胃肠内镜学会(ASGE)提出的2010版术语进行定义。(弱推荐，低质量证据)

其他ERCP相关不良事件的定义如下，胆管炎：新出现的体温>38 ℃超过24 h伴胆汁淤积；出血：呕血和(或)黑便或血红蛋白降低>2 g/dl；穿孔：影像学检查证实胃肠道外有气体或造影剂外渗；低氧血症：血氧饱和度<85%；低血压或高血压：血压<90/50 mm Hg或>190/130 mm Hg，或数值改变下降或上升20%；胆囊炎：右上腹炎症征象，全身炎症征象和急性胆囊炎的影像学特征表现，ERCP术前无任何临床或影像学提示。最常见的ERCP相关不良事件的发生率、病死率和严重程度分级见表1。

PEP的发生率为3.5%～9.7%；大部分是轻度的，病死率为0.1%～0.7%。数据差异取决于患者、操作和内镜医师相关的危险因素，如研究报道高危患者的PEP发生率为14.7%。

感染，包括胆囊炎和胆管炎，发生率为1.4%；其中20%被认为是严重事件，病死率为0.11%。也有研究报道胆囊炎在胆管括约肌切开术和胆道自膨式金属支架(self-expandable metal stent，SEMS)置入术患者中的发生率分别为0.5%和5.2%，病死率为0.04%。

出血可能是即刻的，大部分具有自限性，或者是延迟的，ERCP术后数小时至7～10 d才变得明显。发生率为1.3%，其中71%为中度，29%为重度，病死率为0.05%。

穿孔最常发生于括约肌切开术后，但球囊扩张、导丝操作和内镜头端也可能导致穿孔。发生率为0.6%，但可能遗漏了部分如Stapfer Ⅳ型穿孔，病死率为0.06%。

内镜下取石后胆管结石的复发是一个常见问题，据报道发生率为11.3%。而且，胆管结石首次复发后，还有第2次和第3次复发可能，研究报道的发生率分别为23.4%和33.4%。

镇静相关事件大部分是术中发生，轻度和暂时的，并不影响整体管理计划。研究报道镇静相关的不良事件较常见(24.6%，大部分是低氧血症和低血压)，但很少在48 h内有严重后果(报道的吸入性肺炎发生率为0.4%)，病死率为0.02%。

多重耐药细菌感染的爆发虽然很少见，但与十二指肠镜消毒不合格有关。对这一问题的认识正在深入，并促使对再处理指南的修订以及器械设计的修改。

推荐意见：ESGE建议根据亚特兰大胰腺炎分级标准、2018修订版胆管炎和胆囊炎东京指南以及2010版ASGE关于其他ERCP不良事件术语对ERCP相关不良事件的严重程度进行分级。(弱推荐，低质量证据)

表1 最常见ERCP相关不良事件的发生率、病死率和严重程度分级

2010版ASGE提出的严重程度分级适用于所有不良事件。其核心是不良事件带来的结果，如在收住院和(或)ICU、采用的治疗方法，以及死亡或永久残疾等方面。该系统可用于研究和比较，但对于某些不良事件，还有更专门的分类系统可用，如(1)胰腺炎：1项与1991年共识标准比较的研究表明，与基于住院日的系统相比，修订版亚特兰大严重程度分类系统可以更好地预测PEP相关病死率。基于决定性因素的分类更准确，但是在PEP方面还没有与其他替代方案比较过。(2)胆管炎和胆囊炎：修订版东京严重程度分级系统可能比一般的替代方案提供更准确的预测能力(表1)。穿孔：除了严重程度分级，应声明是根据Stapfer分类定义的穿孔类型(表2)。

表2 根据Stapfer分类定义的ERCP相关穿孔类型

2 ERCP相关不良事件的危险因素

PEP、出血和胆管炎的危险因素总结见表3。

2.1 PEP的危险因素

推荐意见：ESGE建议当患者存在至少1个明确的或2个可能的患者相关或操作相关危险因素时应该被认定为PEP高危患者。(弱推荐，低质量证据)

系统综述和Meta分析已证实一些明确的PEP患者相关危险因素，如可疑Oddi括约肌功能障碍、女性、先前胰腺炎史等，先前PEP史、年龄<35岁也是PEP的独立危险因素。括约肌切开术，包括内镜下胆管和胰管括约肌切开术，被证实是一个危险因素。新的研究数据证实括约肌预切开的影响取决于时机：研究报道括约肌预切开与PEP风险增加2倍有关，而也有研究发现对于困难胆管插管患者，早期预切开较连续尝试插管可降低PEP风险，尤其是在有资质的内镜医师操作时。规模经验方面，Meta分析发现当ERCP由经验丰富内镜医师而不是高容量内镜中心操作时，不良事件更少见；但内镜医师的经验(<25～156例/年)与PEP之间无关联。而1项最新的多中心研究证实低年资内镜医师(<200例次ERCP操作)是PEP的一个独立危险因素。终末期肾病可能与PEP有关，2项回顾性研究表明PEP发生率增加，但仅在最大样本量的研究中才有显著统计学差异。目前还没有关于管内超声或PEP危险因素协同效应的新数据。由于多因素分析显示PEP的危险因素是独立的，因此各危险因素被认为具有累积效应。

2.2 括约肌切开术后出血的危险因素

表3 PEP、出血和胆管炎的危险因素

推荐意见：ESGE建议患者如果存在以下至少1个因素应该被认定为括约肌切开术后出血风险增加：服用抗凝药、血小板计数<50 000/mm3、肝硬化、需要透析治疗的终末期肾病、术中出血、内镜医师经验不足。(弱推荐，低质量证据)

ERCP术后出血最常见于内镜下胆管括约肌切开术后。后者在大部分病例可以避免，如施行胆管支架置入术和为了胆管取石施行内镜下乳头球囊扩张术。而Meta分析显示，当单纯球囊扩张时，机械碎石器的使用频率更高，总的取石成功率更低(PEP无显著差异)。上述推荐提到的括约肌切开术后出血的危险因素是独立的。研究证实肝硬化和需要透析的终末期肾病与括约肌切开术后出血有关，尤其是长达1年之久的血液透析，且出血情况较没有肾病的患者更严重。预切开的作用尚有争议：Meta分析表明困难胆管插管早期括约肌预切开较连续尝试插管并不增加ERCP术后出血的发生率。除了抗血小板药阿司匹林，自英国胃肠病学会(BSG)/ESGE指南发布以来，有5项研究报道单因素分析显示抗血栓药与ERCP术后出血显著相关，但多因素分析显示相关性并不显著(除了1项研究)。所有研究都是回顾性的，而且抗血小板药通常在ERCP术前已停用。对于困难胆管结石，推荐内镜下括约肌切开术联合球囊扩张。Meta分析显示，该技术较单纯内镜下括约肌切开术出血更少见，可能取决于括约肌切开的程度。关于内镜下括约肌切开技术，1项体外解剖研究表明应在10-11点钟方向切开乳头，因为此处乳头动脉较少。推荐使用混合电流，而不是纯切割电流，可降低出血发生率且没有增加PEP风险；Meta分析表明使用Endocut模式较其他混合电流模式出血更少见，但这一点在临床意义上值得怀疑，因为所有出血都是轻度的。

2.3 ERCP术后胆管炎的危险因素

推荐意见：ESGE建议当患者胆道引流不充分(包括肝门部梗阻和原发性硬化性胆管炎)且进行了胆道镜检查时，应该被认定为ERCP术后胆管炎高危患者。(弱推荐，很低质量证据)

仅有2项研究在未经选择的患者中分析了ERCP术后胆管炎的独立危险因素。肝门部狭窄、年龄≥60岁和先前ERCP史是独立危险因素，而胆管结石的完整取出则是保护因素。不完全的胆道引流是一个公认的ERCP术后胆管炎的危险因素，尽管对照研究大部分关注的是败血症(一种胆管炎的替代标志物)。原发性硬化性胆管炎和肝门部狭窄均有可能导致不完全的胆道引流，被认为与ERCP术后胆管炎有关。胆道镜可能增加ERCP术后胆管炎或菌血症风险，但也可能与活检取样和胆管狭窄有关。某些因素看起来并不会影响ERCP术后胆管炎的发生风险：如肝硬化、术者经验<200例次ERCP，或存在壶腹周围憩室。

2.4 穿孔的危险因素

推荐意见：ESGE建议在以下情况患者应该被认定为穿孔风险增加：外科手术改变胃肠解剖结构、乳头病变、括约肌切开术、胆管狭窄扩张术、胆总管扩张、Oddi括约肌功能障碍和括约肌预切开。(弱推荐，低质量证据)

仅有一些单中心研究报道了ERCP术后穿孔的危险因素。上述提到的独立危险因素由2项病例对照研究证实，而外科手术改变胃肠解剖结构这个危险因素则是由另1项研究证实。1项最近的回顾性研究表明毕Ⅱ式解剖结构患者ERCP术中内镜成袢与穿孔有关。

2.5 结石复发的危险因素

推荐意见：如果胆总管取石后症状复发，ESGE建议患者复诊，尤其是如果其本身就是复发性胆总管结石。(弱推荐，低质量证据)

内镜取石后结石复发的风险在初次复发后急剧增加至23.4%，二次复发后则增加至33.4%。1项Meta分析表明原位胆囊和胆石症患者胆囊切除术可部分避免此种情况。尤其是年轻的患者，伴或不伴有原位胆囊，年龄<50岁和≥70岁患者的相对危险度分别为3.20和1.26。这有悖于随着年龄的增长结石复发的频率更高的背景知识。其他结石复发的危险因素大部分无需补充。

2.6 知情同意

推荐意见：ESGE推荐ERCP术前应该获得患者口头的和书面的知情同意书。知情同意过程应该考虑到个体和操作相关的风险、合理的指征、ERCP的紧迫性和国内实际。(强推荐，低质量证据)

与不良事件有关的医疗事故索赔或诉讼等法律后果并不少见。基于患者的权利和伦理考虑，在手术前最好是有完整的口头和书面记录的患者知情同意书。应根据现有的科学数据，让患者了解手术适应证、获益、个体和操作相关的风险，以及其他可替代选择。知情同意应该是一个动态的过程，也必须给予患者改变主意和撤回知情同意的可能和时间。

3 PEP的预防

3.1 非甾体类抗炎药(NSAIDs)

推荐意见：ESGE推荐所有对NSAIDs无禁忌的患者ERCP术前即刻常规予100 mg双氯芬酸钠或吲哚美辛栓纳肛。(强推荐，中等质量证据)

直肠NSAIDs是ESGE预防PEP最重要的推荐。有28项Meta分析评价了NSAIDs预防PEP的有效性。除了1项，其他Meta分析均报道NSAIDs可总体上降低PEP的发生率。关于PEP的严重程度，Meta分析表明NSAIDs可以降低轻度和中-重度PEP的发生率，还可能降低病死率。有14项Meta分析分别评价了双氯芬酸钠和吲哚美辛的作用，其中13项发现两种药均有效，最常用的剂量为100 mg。研究表明直肠给药途径是最有效的，且术前使用优于术后。考虑到ERCP术前较术后使用NSAIDs的操作原因和获益，以及患者术中可能会变成PEP高危人群的事实，推荐常规使用NSAIDs。

推荐意见：ESGE不推荐NSAIDs用于妊娠≥30周的孕妇和直系亲属中有NSAIDs引起的Stevens-Johnson综合征(又称重症型多形性红斑)或Lyell综合征(又称中毒性表皮坏死松解症)病史的患者以预防PEP。(强推荐，低质量证据)

NSAIDs可能引起过敏性和假性变态反应，如NSAIDs加重的呼吸道疾病或皮肤病。其中，Stevens-Johnson综合征和Lyell综合征病死率最高(5%～50%)；两种综合征均十分罕见，但与布洛芬和双氯芬酸钠有关。如果怀疑是NSAIDs导致的这类综合征，那么幸存者及其一级亲属最好避免使用。其他过敏性和假性变态反应患者应个体化决策。

对于孕妇，吲哚美辛和双氯芬酸钠是安全的，直到妊娠30周，NSAIDs有禁忌是因为胎儿的并发症风险，如动脉导管过早闭合。肾功能受损患者应慎用，尤其是服用降压药的患者。单剂量布洛芬对低剂量抗血栓药阿司匹林诱导的胃黏膜损伤和胃十二指肠溃疡的愈合均无影响。单剂量吲哚美辛(100 mg)并不增加服用阿司匹林或氯吡格雷患者括约肌切开术后出血的风险。

3.2 乳酸林格液积极水化

推荐意见：ESGE推荐乳酸林格液积极水化(ERCP术中3 ml·kg-1·h-1，术后20 ml/kg单次快速输注，再3 ml·kg-1·h-1维持8 h)用于对NSAIDs有禁忌的患者，倘若他们没有液体超负荷风险和没有留置预防性胰管支架。(强推荐，中等质量证据)

2项Meta分析评价了乳酸林格液积极水化与标准静脉内水化预防PEP的作用，根据预案总液体量为35～45 ml/kg维持8～10 h。这与PEP和中-重度PEP的发生率降低有关，而不良事件发生率无差别。1项最新的研究报道积极水化较标准水化总体PEP发生率更低，均使用乳酸林格液，而使用乳酸林格液标准水化和使用生理盐水积极水化的PEP发生率相当。

尽管积极水化和对照组总的不良事件发生率相近，但要注意液体超负荷风险(尽管排除了增加该并发症风险的患者)。对于老年患者也要慎重，因为存在更高的未确诊的心、肾合并症风险。积极水化预防PEP不适用于门诊ERCP患者，不清楚临床上积极水化是否对有NSAIDs禁忌的PEP低风险的住院患者适用、有成本效益或实用。

3.3 舌下含服硝酸盐制剂的作用

推荐意见：ESGE建议对于有NSAIDs或积极水化禁忌的患者可以于ERCP术前予5 mg硝酸甘油舌下含服以预防PEP。(弱推荐，中等质量证据)

Meta分析表明硝酸甘油可降低PEP的总发生率，但不能降低中-重度PEP的总发生率。亚组分析显示舌下含服(ERCP术前2～5 mg)优于经皮局部给药。在大部分高危患者中，ERCP术前舌下含服5 mg硝酸异山梨酯联合直肠100 mg吲哚美辛或双氯芬酸钠较单纯吲哚美辛或双氯芬酸钠可以更有效的降低PEP发生率。两组中-重度PEP的发生率相似。联合组一过性低血压的发生率为8%。

3.4 生长抑素和奥曲肽 ESGE对生长抑素及其类似物奥曲肽无专门推荐。Meta分析证实其与降低PEP发生有关，但获益有限，亚组分析表明高剂量长期输液(如3 mg超过12 h)或单次团注给药250 μg均可有效预防PEP。围手术期使用生长抑素(术前250 μg静脉团注给药，随后250 μg/h持续11 h)可降低所有人群和高危亚群的PEP发生率。至于团注给药，尽管Meta分析结果令人鼓舞，但评估该方案的研究较少，存在样本量小的偏倚和矛盾的结果。

奥曲肽，一种半衰期更长的生长抑素类似物，预防PEP的效果存在争议。Meta分析发现奥曲肽预防PEP发生的作用与安慰剂无显著差异。然而，亚组分析发现奥曲肽剂量≥0.5 mg能降低PEP的发生率。

3.5 蛋白酶抑制剂和肾上腺素

推荐意见：ESGE并不推荐蛋白酶抑制剂(如加贝酯、乌司他丁和萘莫司他)和壶腹乳头局部喷洒肾上腺素以预防PEP。(强推荐，中等质量证据)

蛋白酶抑制剂能抑制蛋白水解酶的激活，后者在PEP的发病机制中发挥重要作用。关于加贝酯和乌司他丁的Meta分析显示其预防PEP的作用尚无定论。而且亚组分析显示加贝酯和乌司他丁对PEP并没有预防作用。萘莫司他，一种半衰期更长的高效蛋白酶抑制剂，Meta分析显示其能降低PEP总体风险约50%。低剂量(20 mg)萘莫司他并不逊于高剂量(50 mg)，且给药2～6 h较更长给药时间同等有效。使用萘莫司他的主要问题是对高危病例无明显获益，而且成本高。目前，萘莫司他在东方国家广泛用于预防PEP，但欧洲没有药。

肾上腺素喷洒乳头被认为是一个简单的方法以减轻乳头水肿和降低PEP风险。2项比较肾上腺素和生理盐水的研究报道了相矛盾的结果，但合并后的结果表明局部使用肾上腺素可降低PEP发生。值得注意的是，报道阳性结果的研究局限性在于其PEP的定义不规范。

3.6 预防性胰管支架置入

推荐意见：ESGE推荐有选择的对PEP高危患者(导丝或造影剂误入胰管、双导丝插管)预防性胰管支架置入。(强推荐，中等质量证据)

Meta分析报道预防性胰管支架置入可降低PEP的发生率和严重程度，且对未经选择的患者和一般风险患者，以及高危患者都是有好处的。预防性胰管支架置入对导管内乳头状黏液瘤患者的益处可能还有疑问。1项多中心回顾性研究表明PEP唯一的危险因素是导管内乳头状黏液瘤，尤其是在胰头部无主胰管扩张时，这可能与黏蛋白堵塞支架有关。除了成本效益分析，另一个反对常规预防性胰管支架置入的观点认为移除留置的预防性胰管支架可能导致轻度或中度急性胰腺炎，因此是延迟而不是消除PEP的发生。然而，这是非常少见的，特别是正确地使用侧视镜和动作轻柔无损伤的沿着胰管轴线进行移除时。

推荐意见：对于预防性胰管支架置入，ESGE建议使用短的5-Fr胰管支架，内端无凸缘，但十二指肠端有凸缘或猪尾；应在放置5～10 d内评估支架从胰管的通过情况，并内镜下取出没有脱落的支架。(弱推荐，低质量证据)

Meta分析发现，5-Fr支架较3-Fr支架能更有效的预防PEP，需要更少的导丝，降低了内镜下移除支架的需求。ESGE推荐内端无凸缘的支架以易化支架的自行脱落，但应该有十二指肠端猪尾或凸缘以防支架向胰管内移位，因为取出内移位的支架是十分有挑战性的。关于支架的长度，研究发现5-Fr支架长度3 cm较5 cm的PEP发生率更低，但这种差异在意向性治疗分析中并不显著，且其他作者还报道了不同的结论。通常认为支架需要保持在位至少12～24 h以发挥作用，在ERCP结束时移除支架则达不到预防PEP的保护作用。另一方面，研究报道2周时支架仍未脱落则可能与迟发性PEP有关，该观点尚存争议。

3.7 NSAIDs联合其他措施

推荐意见：ESGE并不推荐常规直肠NSAIDs联合其他措施以预防PEP。(弱推荐，低质量证据)

关于直肠NSAIDs联合其他措施，如预防性胰管支架置入、ERCP围术期水化、局部肾上腺素以及舌下含服硝酸盐制剂等，研究证实联合措施并没有较单一方法显著增加获益，反而可能增加费用及不良反应。此外，各研究标准尚不统一，有待高质量研究进一步证实。

4 不良事件的其他预防措施

4.1 初次胆管插管 对于初次胆管插管，先前指南已推荐导丝引导插管技术，目前没有出现新证据以改变该推荐。

4.2 困难胆管插管 对于困难胆管插管，ESGE推荐早期使用针刀预切开括约肌，或者联合使用伴有预防性胰管支架置入的双导丝(double-guidewire，DGW)技术。Meta分析表明早期针刀预切开较连续尝试插管的PEP发生率更低。另有Meta分析发现，相对于连续插管尝试、预切开或放置胰管支架，DGW技术有着较高的PEP发生率，可能与大部分研究的设计有关：如胰管插管时导丝的辅助和胰管支架的使用情况等。而DGW技术伴预防性胰管支架的使用可以降低PEP的发生率，在胆管插管成功率方面，DGW技术的优势凸显。DGW技术失败后，可以考虑经胰括约肌切开术。1项Meta分析发现，与DGW技术相比，经胰括约肌切开术后的插管成功率更高。然而，其有效性和长期安全性还有待高质量研究进一步证实。

4.3 胆管支架置入

推荐意见：ESGE不建议在置入单根塑料支架或一根无覆膜或部分覆膜自膨式金属支架以缓解胆管梗阻前常规予内镜下胆管括约肌切开。(弱推荐，中等质量证据)

Meta分析表明下列支架或导管置入前未行胆管括约肌切开时出血风险会降低：(1)恶性胆管梗阻的SEMS；(2)严重胆管炎患者的鼻胆管或支架引流。全覆膜SEMS置入的患者PEP风险是否增加尚不明确。研究报道，肝移植后胆管狭窄患者，未予内镜下胆管括约肌切开下置入全覆膜SEMS后的PEP发生率为50%。

4.4 无造影剂的ERCP技术 对于肝门部胆管梗阻患者，由于胆管注射造影剂后很难排空，会发生ERCP术后胆管炎。推荐在无造影剂情况下对这部分患者的胆道系统进行深插管引流以避免胆管炎的发生。但该技术在胆总管结石的探查中并不准确，也没有新证据表明此种情况下胆管支架置入的有效性和安全性。在原发性硬化性胆管炎患者中，有研究建议在注射造影剂前抽吸胆汁和球囊扩张优势型狭窄。目前证据水平不足以做出推荐。

4.5 胆总管取石

推荐意见：ESGE建议对于计划行胆囊切除术的患者可以施行术中会师性ERCP完成胆总管取石。(弱推荐，高质量证据)

对于计划行胆囊切除术合并胆总管取石的患者，是选择单纯外科手术还是联合ERCP，ESGE先前没有做出推荐。1项Meta分析发现腹腔镜胆囊切除术联合术中ERCP相对于腹腔镜胆总管探查术、术前ERCP或术后ERCP等其他方法有更高的成功率、更低的病死率和更短的住院时间(这种会师性技术在许多术中ERCP研究中被报道)。ESGE认识到术中ERCP技术是有挑战性的。

4.6 预防性抗生素

推荐意见：ESGE不推荐ERCP术前常规使用预防性抗生素。(强推荐，中等质量证据)

ESGE建议ERCP术前预防性抗生素可用于预期胆道引流不充分、严重免疫功能不全的患者，以及进行胆道镜检查时。所使用的抗生素应能有效抗革兰阴性菌，并尽可能符合当地流行病学特征。(弱推荐，中等质量证据)

预防性使用抗生素是否可以降低ERCP术后胆管炎的发生率已经被3篇Meta分析评价过；其中只有最新的1篇Meta显示预防性使用抗生素可以降低胆管炎发生率。然而，亚组分析发现初次ERCP伴胆管引流的患者，使用抗生素预防术后胆管炎并没有明显获益。后续相关研究也指出预防性使用抗生素不能降低ERCP术后胆管炎的发生率；仅有1项来自瑞典的队列研究中关于梗阻性黄疸的亚组分析认为预防性使用抗生素可以降低这部分患者的术后胆管炎发生率。

预防性使用抗生素的适应证存在于一些可以诱发ERCP术后胆管炎或使其加重的危险因素情况下，如原发性硬化性胆管炎、肝门部梗阻和经口胆道镜检查等。对于在ERCP造影剂中添加抗菌药物的研究很少，其结果也备受争议。抗生素耐药性日益引起人们的关注，ERCP时预防性使用抗生素可能会增加从胆汁中分离出抗药性细菌的比例(29.3% vs 5.7%)。

4.7 凝血检验

推荐意见：ESGE建议对于未使用抗凝药且无黄疸的患者，ERCP术前并不需要常规检验凝血功能。(弱推荐，低质量证据)

对于使用华法林的患者，BSG/ESGE指南建议华法林应停药5 d，使国际标准化比值(INR)降至<1.5，以便进行内镜下括约肌切开术。对于直接口服抗凝剂的患者，标准的凝血试验(如INR)或活化的部分凝血活酶时间对抗凝水平的评价是不准确的。尽管INR可检测服用抗凝剂患者的凝血水平，但是在某些情况下，包括ERCP，它并不是可靠的指标。对于具有与肝病相关的异常凝血功能的患者，INR不能可靠预测出血风险，这在ERCP条件下也得到了证实。尽管如此，ERCP术前常规检查患者的INR是很常见的；然而，在未使用抗凝剂或胆红素无升高的患者中，INR很少出现明显异常。推测在深度黄疸的患者中可能存在较长时间的维生素K吸收障碍，因此INR也会相应延长。可以通过直接的患者病史(包括家族史和出血倾向)来发现凝血功能障碍的患者。

4.8 ERCP患者抗凝药和抗血小板药的管理 有关ERCP患者抗凝药和抗血小板药的管理详见2016年版BSG/ESGE指南。目前尚未有新的研究证据以改变2016年版指南建议。ERCP术后重启抗血栓治疗的最佳时机取决于术后出血和血栓形成的风险。术中明显出血的患者发生延迟出血的风险增加，恢复抗血栓治疗的间隔可能也要相应延长。重要的是，所有病例都应记录恢复抗血栓治疗的管理计划，并且一旦恢复治疗，应使患者认识到延迟出血的风险。

4.9 质子泵抑制剂的作用 尚无高质量研究证实质子泵抑制剂对内镜下括约肌切开术后出血具有保护作用。

5 不良事件的管理

5.1 ERCP术后胰腺炎(PEP)

推荐意见：ESGE建议在ERCP术后当天出院的出现术后腹痛患者，在术后2～6 h检测血清淀粉酶和(或)脂肪酶。血清淀粉酶和脂肪酶水平分别低于正常值上限1.5倍和4倍的患者可以出院，而无需担心PEP的发生。(弱推荐，低质量证据)

该建议与先前的ESGE指南相似，并得到新的研究证据支持。最近的研究证实，低水平的淀粉酶和(或)脂肪酶对PEP的阴性预测值>99%。最近提出的另一个简单的预测参数是血清磷酸盐水平。

推荐意见：ESGE不建议对PEP患者进行补救性胰管支架置入。(弱推荐，低质量证据)

PEP应根据现有指南进行管理。建议将补救性胰管支架置入用于经严格选择的PEP患者(严重疼痛，血清淀粉酶升高10倍以上，白细胞计数和C反应蛋白值升高)；尽管由于十二指肠水肿导致胰管支架置入困难，但研究表明补救性胰管支架置入还是有效的，还需要高质量研究进一步证实其有效性和安全性。

5.2 括约肌切开术后出血

推荐意见：ESGE建议通过局部注射肾上腺素(1∶10 000)治疗括约肌切开术后持续或延迟出血，当单纯注射治疗失败时，可以联合热凝或机械(如止血夹)治疗。(弱推荐，低质量证据)

在括约肌切开术后出血的情况下，一般管理应与其他原因引起的上消化道出血管理相似。在大多数研究中，在压塞后(如果可获得)注射稀释的肾上腺素(1∶10 000)已被用作一线治疗。稀释的肾上腺素单独或与葡萄糖混合喷洒也可能对轻微出血有效。肾上腺素治疗失败后，可以使用止血夹，成功率在90%～100%。通过头端带有圈套器的单极电凝也可以有效控制括约肌切开术后出血。不应在胰管开口附近使用机械或热凝治疗，因为可能会导致胰腺炎。为了治疗出血的基底部，应该清除附着的血块。由于括约肌切开术后出血的患者经常会发生胆管炎，专家建议止血后置入鼻胆管引流，以防止管内血凝块堵塞胆管。

推荐意见：ESGE建议对于标准止血方法难治的括约肌切开术后出血患者，可以暂时放置一根胆道全覆膜SEMS。(弱推荐，低质量证据)

常规内镜下止血无法处理的难治性括约肌切开术后出血可能需要动脉栓塞甚至手术。在采用栓塞术或手术治疗之前，放置全覆膜SEMS是一种有效的二线治疗方法。研究发现，在首次内镜干预失败后，放置全覆膜SEMS可以降低72 h出血率；且与常规方法相比，血红蛋白水平的下降幅度较小，但还有待高质量研究进一步证实。建议4～8周内召回患者并取出全覆膜SEMS，以避免长期留置支架相关不良事件的发生。止血粉和纤维蛋白凝胶也是可能的补救方法，但相关报道经验有限，因此不推荐常规使用。括约肌切开术后出血成功进行内镜下止血，再出血发生率为5%～22%。研究发现，初次中/重度出血和血清胆红素水平>10 mg/dl为再出血的独立危险因素。初次中/重度出血定义为需要输血或血管造影/手术干预的出血。

5.3 穿孔 参阅相关指南。

5.4 ERCP术后胆管炎

推荐意见：ESGE建议使用腹部超声或CT扫描评估ERCP术后胆管炎患者，保守治疗无改善情况下可以考虑重复ERCP。重复ERCP时应收集胆汁样本进行微生物学检查。(弱推荐，低质量证据)

在ERCP术后胆管炎患者中，没有明确原因的(如肝门部梗阻引流不完全)，应进行影像学检查以评估胆道通畅性。腹部超声可能有助于快速评估胆道和支架的通畅性，以及评估胆囊和肝脏是否有脓肿；然而，腹部超声对ERCP术后短时间内的评估存在一定局限性。增强CT和磁共振胰胆管造影(如果可获得)是可选方法。它们可以显示胆管炎征象，胆管梗阻部位以及是否存在支架、结石或积气。值得注意的是，在胆管积气情况下通过CT检查出支架功能障碍的敏感度仅为62%。因此，在可疑情况下可能需要ERCP。

胆管炎患者通过ERCP取得胆汁培养较血培养的微生物鉴定阳性率更高。研究报道胆汁培养可使67%的ERCP术后胆管炎患者启动适合的抗生素或调整使用敏感抗生素进行治疗。